抗消化道溃疡药物

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1、消化性溃疡的药物治疗重庆医科大学附属第一医院杨辉一、概述消化性溃疡(pepticulcer，PU)是指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的溃疡。多指胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(gastriculcer,GU)和十二指肠溃疡(duodenalulcer,DU)。<共识与指南>消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008,黄山)中华消化杂志编委会消化性溃疡病是指在各种致病因子的作用下,黏膜发生的炎症与坏死性病变,病变深达黏膜肌层,常发生于胃酸分泌有关的消化道黏膜,其中以胃、十二指肠为最常见。溃疡水肿带粘膜

2、纠集全球性常见病发生于任何年龄，中年常见，十二指肠溃疡(duodenalulcer,DU)多见于青壮年，胃溃疡(gastriculcer,GU)中老年多见；男性多于女性；临床上DU:GU3:1病因和发病机制（一）发病基本原理：胃、十二指肠粘膜局部侵袭因素和粘膜保护因素之间失去平衡。（一）侵袭因素：胃酸和胃蛋白酶；药物；饮食失调；吸烟；精神因素；幽门螺杆菌。（二）保护因素：胃粘液—粘膜屏障；粘膜的血液循环和上皮细胞的更新；前列腺素。（三）其它因素：遗传因素；全身性疾病。病因和发病机制黏膜自身防御-修复因素黏液/碳酸氢盐屏

3、障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子黏膜的损害因素胃酸分泌异常幽门螺杆菌NSAIDs广泛应用胃蛋白酶酒精、吸烟、胆汁胆盐，胃泌素、药物、应激和心理因素炎症、自由基细胞间的连接内分泌激素胃十二指肠节律性的运动细胞因子遗传因素失平衡保护因素损害因素黏液/碳酸氢盐屏障胃酸黏膜屏障胃蛋白酶黏膜血流量HP细胞更新NASAIDs前列腺素酒精、吸烟、应激表皮生长因子炎症、自由基病因和发病机制（一）病因和发病机制（一）GU侧重于保护因素削弱DU侧重于侵袭因素增强一、幽门螺杆菌(H.pylori)幽门螺杆菌感染引起的胃粘膜炎

4、症削弱了胃粘膜的屏障功能幽门螺杆菌促进胃酸分泌增加病因和发病机制（Hp感染）（二）幽门螺杆菌近十多年来大量研究充分证明，HP感染是PU的主要病因。PU患者中HP感染率高：DU患者HP的感染率为90~100%，GU为80~90%。而在HP感染人群中约15~20%发生PU。根除HP可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率：常规用抑酸药治疗PU，不根除HP，愈合率低，加用抗HP治疗愈合率高。常规用抑酸药后愈合溃疡的年复发率为50~70%，根除HP后复发率为5%。病因和发病机制（Hp感染）（二）HP的作用机理粘附作用：HP具有粘附素

5、能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂，细菌被绒毛覆盖，不易去除。推测粘附作用可能与致病性大肠杆菌的致病性相似。蛋白酶的作用：HP可产生蛋白酶分解蛋白质，并消化上皮细胞膜，破坏粘液屏障结构。病因和发病机制（Hp感染）（二）尿素酶作用：HP具有很强的尿素酶活性，将尿素分解为NH3，既能保护细菌的生长环境，又能损伤上皮细胞。毒素作用：HP具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应。HP菌体细胞还可作为抗原产生免疫反应。病因和发病机制（Hp感染）（二）二、NSAID引起消化性溃疡是另一常见原因。研究显示：在服用NSAID患者中过

6、半数内镜下见胃粘膜糜烂/出血，10%~25%可发现胃或十二指肠溃疡，约有1%~2%患者发生出血、穿孔的溃疡并发症。病因和发病机制（NSAID）（三）NSAID引起的溃疡以GU较DU多见。溃疡形成和并发症发生的危险性与服用NSAID的种类、剂量、疗程有关，与是否同时服用抗凝剂、糖皮质激素等因素亦有关。病因和发病机制（NSAID）（三）病因和发病机制（NSAID）（三）NSAID引起溃疡的发病机制：通过破坏粘膜屏障使粘膜防御和修复功能受损而导致消化性溃疡，损害作用包括局部作用和系统作用两方面。局部作用：大多数NSAID在胃

7、内酸性环境下呈非离子状态，透过细胞膜弥散入粘膜上皮细胞内，细胞内较高pH环境是药物离子化而在细胞内聚集，细胞内高浓度NSAID产生细胞毒损害胃粘膜屏障。局部作用非主要致溃疡机制。病因和发病机制（NSAID）（三）系统作用：NSAID主要是抑制环氧化酶（COX)，COX是花生四烯酸合成前列腺素的限速酶，COX有两种异构体，即结构型COX-1和诱生型COX-2。病因和发病机制（NSAID）（三）三、胃酸和胃蛋白酶“无酸无溃疡”，消化性溃疡的最终形成是胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化所致。胃蛋白酶活性是PH依赖性的，在PH>4时

8、失去活性，因此胃酸的作用是主要的。病因和发病机制（四）胃酸和胃蛋白酶主细胞→胃蛋白酶原→胃蛋白酶↓胃蛋白酶的活性受胃酸制约（pH<4.0）,所以胃酸在致病过程中发挥更重要的作用.降解蛋白质分子侵袭粘膜分泌经盐酸激活影响胃酸分泌的因素：１、壁细胞的数量2、壁细胞膜上的三种受体（1）组胺H2受体——壁细胞临近的肥大细胞释放组胺，经细胞