先心封堵术前小节讨论

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1、XXX心内科A-262013年2月24日08:30术前小结患者，男/女，岁，因“”于2012年2月24日入院。患者年前因“感冒”就诊学校体检时发现“心脏杂音”，疑为“先天性心脏病动脉导管未闭房/室间隔缺损”，行心脏彩超示：“先天性心脏病动脉导管未闭房室间隔缺损”，为求进一步诊治收住院。入院查体：T℃P次/分R次/分BP/mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内外cm，胸骨左右缘第肋可触未触及震颤；心界向左

2、下扩大；心率次/分，心律齐，胸骨左缘第2、3、4肋间可闻及（/6SM、DM）吹风样机器样杂音，A2＜P2。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。无杵状指（趾）。心脏彩超：先天性心脏病动脉导管未闭、房室间隔缺损。目前诊断：先天性心脏病，动脉导管未闭、房/室间隔缺损，心脏扩大，窦性心律，心功能ⅡⅢⅣ级（NYHA分级）。XXX主任医师看过患者后示：患者入院后予积极完善术前准备，目前诊断明确，有行心导管检查及介入封堵术的手术适应证，未发现明显手术禁忌证。向家属交代术中及术后可能发生麻醉意外、动静脉漏、心包填

3、塞、栓塞、心脏传导系统损伤导致房室传导阻滞、封堵器移位或脱落、残余分流、机械性溶血、大出血及手术不成功、需要急诊外科开胸手术等风险。已反复向家属说明以上情况，家属表示理解，愿意承担手术风险，同意接受手术，并承同意承担相关手术、抢救等治疗费用。患者目前术前准备已就绪，拟今日于局麻/全麻下行心导管检查及介入封堵术。XXX2013年月日术前讨论XXX心内科A-26讨论时间：2013年月日08:30讨论地点：心内科医生办公室参加人员：XXX。拟行手术：心导管检查+房室间隔缺损封堵术。李建美主任医师主持讨论

4、，XXX医师汇报病史：（略）讨论内容：患者，男/女性，岁，因“”入院，查体：胸骨左缘3-4肋间可闻及3/6级收缩期杂音，心脏彩超提示：。目前诊断“先天性心脏病、动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损”明确，可行介入手术治疗，已将此手术必要性、危险性及所需自行承担的费用告之患者及其家属，患者及其家属了解上述情况后仍要求手术，现存在手术适应证，无手术禁忌症。术中应备用除颤仪、阿托品、肾上腺素及阿托品等抢救物品。积极备术。记录者：XXX2013年0月00日00：00术后记录患者今日在导管室行先心病介入封堵

5、术，手术顺利，术后安返病房，未诉特殊不适，查体：BP:130/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80次/分，律齐，穿刺处敷料干燥，无渗血，局部无血肿。术后加强心电监测，观察伤口敷料，给予对症治疗。严密观察病情变化。XXX