鲍红光产科出血的麻醉与处理

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1、围手术期危急处理模拟训练南京第一医院麻醉科鲍红光围手术期危急处理模拟：系列九Lecturing产科出血麻醉与处理南京第一医院麻醉科鲍红光产科出血预防与处理指南(2014)内容概要凶险型前置胎盘的围手术期处理子宫外翻围手术期处理一、凶险型前置胎盘定义胎盘绒毛侵入子宫肌层导致的部分、完全植入和穿透子宫肌层异常胎盘附着。临床胎盘剥离困难、产后大出血、膀胱及肠道损伤、子宫切除、成人呼吸窘迫综合征、急性输血反应、电解质紊乱和肾衰等并发症。高危因素:孕妇高龄、多产，有剖宫产史、子宫肌瘤挖除史、过度刮宫所致宫腔粘连、热消融及子宫动脉栓塞史等发生率为0.4%，死亡率高达7%，随着剖宫产率的增

2、加，胎盘植入的发生率呈平行增长趋势。凶险型前置胎盘≈宫腔手术史┼前置胎盘┼胎盘植入既往有宫腔手术史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，伴有胎盘植入。ChattopadhyaySK,etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol,1993,52:151-156.1病史剖宫产或子宫手术史前置胎盘表现2影像学诊断超声34生化方法：α-AFP游离胎儿DNA、mRNA基因芯片二、凶险型前置胎盘诊断影像学诊断：磁共振成像胎盘后血管侵入子宫肌层导致膀胱

3、浆膜面界限不清胎盘内异常静脉血流凶险型前置胎盘的影像学诊断子宫下段轮廓凸出提示前置胎盘及胎盘植入可清楚地显示子宫胎盘的关系评价子宫后壁前置胎盘优于超声能区分轻微的胎盘滞留与粘连反映植入性胎盘子宫外侵犯情况凶险型前置胎盘的影像学诊断三、凶险型前置胎盘的处理策略充足的血源供应胜任复杂性子宫切除术手术人员胜任复杂性泌尿外科手术人员胜任复杂性普外科手术人员胜任介入治疗医师胜任血液系统检查人员胜任救治新生儿儿科医师胜任危重症处理麻醉医师和ICU医师综合实力强、具备高水平医疗中心在什么医院治疗？麻醉前访视？仔细评估术前患者病情（血常规，凝血常规，血气生化及器官功能）胎儿的综合情况（36周

4、后胎肺成熟）超声情况（对周围器官影响）认真的沟通充分备血（配红细胞悬液6-10U，新鲜冰冻血浆（FFP）800-1000ml，保证第一时间供血）领导协调、合理分工、周密方案、充分准备（抢救设备，必要时介入）凶险型前置胎盘的处理策略11凶险型前置胎盘的处理策略有效知情同意由于术中大出血及产后凝血功能障碍概率很高，麻醉选择谊采用全身麻醉使用短效麻醉药物（笑气、司可林、硫喷妥钠）RSI控制气道（“7P’s”）P=Preparation------------------------------10minutesP=Preoxygenation--------------------

5、------5minutesP=Pretreatment-----------------------------3minutesP=Paralysiswithinduction---------------0minutesP=Protection---------------------------------30secondsP=Placementofthetube--------------45secondsP=Post-Intubationmanagement--------90secondsAmericanCollegeofEmergencyPhysicians(A

6、CEP)RSIpolicystatement(1997):-Reaffirmed,2000麻醉诱导处理术中管理和监测常规监测外，还应注重：有创动脉血压+中心静脉压监测+体温监测+尿量，有条件无创连续血红蛋白浓度监测和心排量监测或TEE建立2条以上大口径外周静脉通路（下肢静脉不宜）＋双腔中心静脉通路，同时准备回收式自体输血血管活性药物（肾上腺素，去氧肾上腺素，微泵用去甲）、除颤仪输血输液加温，注意保暖术中实验室检测管理：项目：血常规：红细胞计数、血细胞比容及血小板计数；凝血常规：血浆PT，国际标准化比值，血浆APTT，凝血酶时间，纤维蛋白原，必要时检测血浆D-二聚体。血气相关项

7、目以准确反映患者体内血凝及内环境状态频率：每隔1-2h检测1次血常规、凝血常规及血气相关项目凶险型前置胎盘的处理策略三专（专人负责实验室检测、专人负责静脉通道、专人评估出入量）凶险型前置胎盘的处理策略大出血的处理产后止血的机制-三变化子宫血液量变化：妊娠期子宫血流量可达1000ml，胎盘循环停止，大血管闭合。子宫胎盘剥离面的变化：时创面同胎盘大小，子宫收缩后使胎盘剥离创面缩小到7-8cm直径，创面的血管、静脉窦因肌纤维收缩压迫止血。凝血物质的变化：妊娠期增加的各种凝血物质，形成凝血块覆盖创面。子宫收缩、