颅脑损伤病人的护理查房_1课件

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1、脑外伤病人的护理查房主讲人：鲍芳病例资料患者,周桂枝，女性，75岁，因“下楼梯摔倒致头部外伤，伴头痛呕吐4小时”于2015年5月6日急诊入院。CT显示患者左侧额叶脑挫伤伴出血。于7号行“左前开颅硬膜外血肿清除术”，手术顺利。术后患者神智朦胧，双瞳孔等大等圆，对光反射“+”，生命体征较平稳。5月11日病情稳定转回脑外科进一步治疗。。治疗术后呼吸机辅助呼吸加强抗感染祛痰，加强气道管理平喘，抑酸护胃保护重要脏器功能营养脑神经，促醒营养支持主要护理问题清理呼吸道无效:与意识障碍痰液无法自主排出有关皮肤完整性受损：与长期卧床有关营养失调，低于身体需

2、要量：与进食少有关潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）潜在并发症:脑疝潜在并发症：便秘自理缺陷：与意识障碍有关护理措施1，清理呼吸道无效:痰液无法自主排出（1）及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅（2）加强翻身拍背(3)加强雾化湿化祛除痰液（4）按需吸痰评价：患者痰量减少，偶尔可自行排出。护理措施2，皮肤完整性受损（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。评价：患者皮肤完好，无褥疮发生。护理措施3，营养失调，低于机体需要量(1):监测患者电解质结果(2)：合理饮食(3)：遵医嘱静脉输液，补充

3、电解质，补充能量评价：患者体重没有发生大的改变。护理措施4，潜在并发症：感染（1):定时监测体温，及时发现体温变化，给予物理降温（2）保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理（3）加强会阴护理，每日碘伏消毒会阴口两次(4)体温居高不降时，遵医嘱定时检测痰培养，尿培养及血培养，以辅助用药评价：患者体温正常，没有发生继发感染护理措施5，潜在并发症：脑疝（1）抬高床头30度，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿（2）密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生命体征的变化（3）观察有无脑脊液漏，呕吐，呕吐物的性质，注意最近一次CT的扫描结果评价：CT未

4、发现颅内再次出血，患者意识无改变护理措施6.潜在并发症：便秘（1）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。（2）必要时，给予软便剂或缓泻剂。评价：患者未发生便秘，大便正常。护理措施7.自理缺陷：与意识障碍有关（1）做好生活护理，如口腔护理，会阴擦洗，床上擦浴(2)协助病人翻身拍背，每两小时一次（3）及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅(4)使用床栏，约束带，专人守护评价：做好基础护理，患者保持舒适感，全身无异味，无跌倒坠床，管道脱落等不良事件发生护理措施8、营养支持：⑴，早期采用肠道外营养，以维持身体需要，肠功能在恢复后采用

5、肠内营养。⑵，超过一个月以上的肠道营养可行胃造瘘术，以减少机械性损伤并发症的发生。⑶，以总热量和蛋白质为主，成人每日8400kJ和10g氮。有高热，感染，肌张力增高或癫痫时酌情增加。评价：遵医嘱给予流质饮食缓慢鼻饲，保证营养的供给。9、脑室引流管护理⑴严格无菌操作。⑵引流袋的最高处距侧脑室的距离10~15cm。⑶注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压降低。⑷控制脑脊液引流量，每日不超过500ml为宜。⑸注意观察脑脊液性质，若有大量新鲜血液流出提示脑室内出血，若为混浊液流出则提示感染，异常时应作相应处理。护理措施⑹引流管妥善固定，保持引流

6、通畅，防止受压扭曲、折叠成角。⑺每日定时更换引流袋，记引流量，更换时夹管防止脑脊液逆流。⑻引流管一般不超过5~7天，开颅术后不超过3~4天，拔管前试行夹管试验，抬高引流管，观察有无颅内压增高征象，拔管后如有脑脊液漏，应缝合以免引起颅内感染。评价：该患者头部引流固定妥善，无异常情况。病情观察护理颅脑伤病人的观察要点（1）正确判断病人的意识状态：意识障碍加重、减轻的表现（2）及时观察瞳孔变化，分析判断病情进展，一侧或双侧瞳孔散大或缩小都有临床意义（3）动态严密监测生命体征变化注意事项综合分析、判断。（4）运动及反射情况去皮质状态表现去大脑强直

7、状态表现（5）是否有颅内高压及脑代偿失调表现谢谢！