病历质量安全控制

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1、病历质控张金良:医疗质量管理的内容及评估医院质量管理的意义加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，提高管理水平加强医院内涵建设，持续改进医疗质量是医院管理的核心内容为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求医院质量管理医院质量管理(HospitalQualityManagement)是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有影响质量的因素和环节实施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和处理等以质量为目标的全过程医疗质量管理的内容及评估基础医疗质量院长是医院医疗质量管理第一责任人，应

2、确立质量目标，建立健全责任人工作制度，每月定期研究医疗质量管理工作，参与考评科主任是科室质量管理第一责任人，应健全科室质量管理制度，确立科室质量管理目标，开展质控，组织考评医疗质量管理的内容及评估医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能，实施质量管理制度与标准，组织考评，提出改进工作意见，处理医疗质量管理中存在的问题与隐患建立健全医疗质量、药事、感染控制、输血等管理组织及工作制度，明确职能，履行职责医疗质量管理的内容及评估有医疗质量管理和持续改进实施方案，具有完善的医疗质量管理考核体系，有检查、考核、评价、反馈、监督和持续改进措施

3、以及效果医疗质量管理的内容及评估认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、处方制度、查对制度、病历书写与管理制度、转院制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患医疗质量管理的内容及评估每半年开展一次全员质量和安全教育开展全员医疗技术操作规范和常规的学习与培训医务人员“三基三严”必须人人达标有医疗技术准入应用、监督评价制度、损害处置制度各种技术项

4、目（尤其是临床各种有创的操作技术项目）在允许独立操作之前应有明确的培训、授权程序医疗质量管理的内容及评估医院建立有医疗风险预警机制与程序，并能有效实施，重点是信息收集、分析、处理、报告和预警程序医疗质量管理职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系医疗质量管理实行责任追究制医疗质量管理的内容及评估开展病种质量与费用控制分析严格执行三级医师查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、会诊制度、危重病人抢救制度、处方制度、查对制度、转院制度、临床用血审核制度、交接班制度等严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、

5、预防性应用抗菌药物等医疗质量管理的内容及评估麻醉安全管理：进行术前查房，正确评估病情，制定麻醉方案。麻醉前应签署麻醉同意书。严密观察麻醉中与麻醉后病人苏醒过程，并如实记录，归入病历制定有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。择期手术术前平均住院日不超过3天加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容医疗质量管理的内容及评估门诊工作质量管理有等待就诊的病人出现病情变化时的抢救方案和急救措施对门诊“合理检查，合理治疗、合理用药”有具体的监控措施急救设备齐备完好，满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用医疗质量管理的内容及评估

6、门诊医疗文书书写规范，门诊病历和处方应符合《病历书写基本规范》和《处方管理办法（试行）》加强急诊及观察病历的监控与管理，制定有院前急救、院内急诊病历、留观病人病历书写规范，并有效实施医疗质量管理的内容及评估严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规，建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，法定传染病报告率100％具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报每年定期开展传染病防治知识和技能的培训医疗质量管理的内容及评估检验报告及时、准确、规范，有审核制度X线报告及时、准确

7、、规范，有审核、签字制度贯彻落实《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》和《处方管理办法（试行）》等有关规定药学部门服务设施有利于与病人面对面的交流，做好用药交待，提供咨询服务医疗质量管理的内容及评估有合理用药制度，定期考核，公示结果，指导医师用药。重点查阅门诊药品使用情况分析和住院病人的用药情况分析。有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序有处方权审批制度与程序，药房设有处方权签字留样处方合格率≥90％，麻醉处方合格率100%医疗质量管理的内容及评估加强对特殊管理药品的管理：包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射

8、药品的购置、使用与安全保管落实《献血法》、《临床输血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关规定，严禁医院自采自供用血医疗质量管理的内容及