主动脉夹层诊断及治疗指南解读课件_1

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1、主动脉夹层诊断及治疗指南解读海南省农垦三亚医院韦海珠2013年01月11日1主动脉夹层AorticDissection主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内,导致血管壁分层;平均年发病率为0.5～2.95/10万人口;最常发生在50～60岁的高血压男性,男女性别比约3∶1;40岁以下的患者约50%发生于妊娠妇女.234主动脉夹层的死亡率未及时治疗的患者中25%在发病后24小时内死亡;74%的患者死于发病后2周内，90%发病后1年内死亡;为心血管疾病中致命的急诊之一.5主动脉夹层的临床表现1、一发作即达高峰的剧烈

2、胸痛（撕裂样痛），且随夹层的进一步扩展，疼痛的部位可发生相应的改变;2、近端主动脉夹层疼痛部位常位于胸骨后;远端主动脉夹层疼痛部位常位于两肩胛骨之间;3、远端主动脉夹层常伴有高血压.61、20%的患者周围动脉搏动消失；2、左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹；3、夹层穿透气管和食管时出现咯血和呕血；4、夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征；主动脉夹层的症状体征75、压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征；6、压迫肺动脉出现肺栓塞体征；7、夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征；8、50%A型0区夹层患者有

3、舒张期主动脉瓣反流性杂音。8分期起病时间：急性：＜2周亚急性：2周至一个月慢性：＞一个月9主动脉夹层的诊断分型Stanford分类：A型：累及升主动脉和降主动脉的夹层B型：仅累及降主动脉的夹层DeBakey分类：I型：主动脉全程分离II型：升主动脉分离III型：降主动脉分离10A型A型B型I型II型III型11主动脉夹层病理分类法1类：典型的主动脉分离，在真腔与假腔之间有内膜瓣形成;2类：动脉中层破坏，在主动脉壁内形成血肿或出血;3类：不连贯的或微小的夹层分离，无血肿形成，在撕裂的位置形成偏心的膨出.121类2类3类13主动脉夹层病理分类

4、法4类：斑块破裂导致主动脉溃疡，由于主动脉粥样硬化溃疡的浸润，伴有周围血肿的形成，通常位于外膜下5类：医源性或外伤性分离144类5类15可疑主动脉夹层的急诊处理步骤1、详细的病史和全面的体格检查（I类）2、建立静脉通路，立即采血检测CK（CK-MB）、cTnI（T）、肌红蛋白（Myo）、血常规、D-二聚体（I类）3、心电图（I类）4、监测生命体征（I类）5、缓解疼痛（吗啡镇痛）（I类）6、迅速将患者转移至监护病房（I类）16可疑主动脉夹层的急诊处理步骤7、立即给予血管扩张剂严格控制血压，常静脉使用硝普钠，使收缩压（SBP）控制在100-1

5、20mmHg之间（I类）8、立即给予β-受体阻滞剂控制心率，常使用美托洛尔、拉贝洛尔等药物，使心率控制在50-70bpm（I类）17可疑主动脉夹层的急诊处理步骤9、有COPD的患者可考虑使用钙拮抗剂控制心率（如维拉帕米）（II类）10、心电图提示有心肌缺血/心肌梗死证据，而又高度怀疑主动脉夹层的患者，在抗凝/溶栓前需进行影像学检查（II类）11、对于高度怀疑主动脉夹层的患者，胸片是不合适的检查（III类）18关于血流动力学不稳定的可疑主动脉夹层患者的处理意见严重的血流动力学不稳定患者，需给予气管插管改善通气（I类）在监护病房或手术室行急诊

6、的经食管心脏彩超（TEE），可作为特异性诊断措施，为外科手术介入提供依据（I类）经胸壁心脏彩超（TTE）发现心包填塞也是外科手术指征（I类）合并心包填塞时，禁忌心包穿刺（III类）19主动脉夹层诊断性的影像学检查诊断目标:1、明确诊断2、确定分类，并描述其程度3、区别真腔和假腔4、确定内膜撕裂部位5、区别进展中的和静止状态的主动脉夹层20主动脉夹层诊断性的影像学检查诊断目标:6、评估主动脉分支受累的情况（包括冠状动脉）7、发现主动脉瓣返流，并进行分级8、发现血液外渗（主动脉壁或纵膈血肿，胸腔或心包腔积血）21进展性/非进展性主动脉夹层的鉴

7、别进展性主动脉夹层1、可见内膜撕裂片2、在假腔中有血流3、内膜皮瓣的位相性运动4、假腔中有高速血流5、在假腔中无或有不完全的血栓形成22进展性/非进展性主动脉夹层的鉴别非进展性主动脉夹层1、无内膜撕裂2、在假腔中无血流3、无明显内膜皮瓣运动4、假腔中血流减慢的征象（与心脏彩超对比）5、假腔中有血栓形成（完全性或不完全性）23主动脉夹层真腔与假腔的鉴别真腔假腔1、大小：真腔＜假腔大部分假腔＞真腔2、搏动：收缩期扩张收缩期压缩3、血流方向：收缩期有前向血流收缩期前向血流减少或无或异向血流4、主动脉弓定位：在轮廓线内在轮廓中线外5、血流缓慢征象

8、：很少见常见，由进展程度决定6、血栓：很少见常见，由进展程度决定24常用确诊性检查方法1、经胸壁/经食管心脏彩超（TTE/TEE）2、CT3、MRI4、血管造影5、血管内超声252006年IR