第18章 烧伤和冻伤(黄跃生)

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1、黄跃生第三军医大学西南烧伤研究所第18章烧伤和冻伤BurnsandFrostbite第1节热烧伤烧伤(burns)通常指由热力、电流、化学物质、放射线等所致的组织损害。热烧伤(thermalinjury)是指热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、激光、炽热金属液体或固体（钢水、钢锭等）所引起的组织损害。通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力所造成的烧伤（临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称之为烫伤,scalding），其他因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。烧伤是平、战时的常见病之一，平时年发病率约为总人

2、口5‰～10‰，其中10%的患者需住院治疗。现代战争中，由于武器的发展，特别是燃烧武器的应用，烧伤发病率显著高于平时。如果发生核战争，则烧伤将成为战伤的主要部份。一、烧伤的临床过程及病理生理特点根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展过程分为四期，各期之间相互交错，烧伤越重，其关系越密切。(一)体液渗出期(二)急性感染期(三)创面修复期(四)康复期(一)体液渗出期除损伤的一般反应外，无论烧伤深浅或面积大小，伤后迅速发生的变化为体液渗出(exudation)。体液渗出的速度，一般以伤后6～12小时内最快，持续24～36小时

3、，严重烧伤可延至48小时以上。(三)创面修复期创面修复(woundhealing)过程在伤后不久即开始。创面修复所需时间与烧伤深度等多种因素有关，无严重感染的浅Ⅱ度和部分深Ⅱ度烧伤，可自愈。但Ⅲ度和发生严重感染的深Ⅱ度烧伤，由于无残存上皮或上皮被毁，创面只能由创缘的上皮扩展覆盖。如果创面较大(一般大于3cm×3cm)，不经植皮多难自愈或需时较长，或愈合后瘢痕(scar)较多，易发生挛缩(contraction)，影响功能和外观。Ⅲ度烧伤和发生严重感染的深Ⅱ度烧伤溶痂时，大量坏死组织液化，适于细菌繁殖，感染机会增多。且脱痂

4、后大片创面裸露，成为开放门户，不仅利于细菌入侵，而且体液和营养物质大量丧失，使机体抵抗力和创面修复能力显著降低，成为发生全身性感染的又一高峰时机。此期的关键是加强营养，扶持机体修复功能和抵抗力，积极消灭创面和防治感染。(四)康复期深度创面愈合后，可形成瘢痕，严重者影响外观和功能，需要锻炼、工疗、体疗和整形以期恢复；某些器官功能损害及心理异常也需要一恢复过程；深Ⅱ度和Ⅲ度创面愈合后，常有瘙痒或疼痛、反复出现水疱(blister)，甚至破溃，并发感染，形成“残余创面”(residualwound)，这种现象的终止往往需要较长

5、时间；严重大面积深度烧伤愈合后，由于大部分汗腺被毁，机体散热调节体温能力下降，在盛暑季节，这类伤员多感全身不适，常需2～3年调整适应过程。二、临床表现和诊断正确处理烧伤，需判断面积和深度，观察创面变化和全身情况。(一)烧伤面积和深度估计1．面积的估计是指皮肤烧伤区域占全身体表面积(totalbodysurfacearea)的百分数。有多种估计方法。国内常用中国九分法(roleofnine)和手掌法。(1)中国九分法：(2)手掌法：中国九分法将全身体表面积划分为若干9%的等分手掌法无论成人或儿童，将五指并拢，其一掌面积为体

6、表面积的1%，若医务人员与患者的手大小相近，可用医务人员的手掌来估计。2．深度的估计目前惯用三度四分法(1)Ⅰ度烧伤(firstdegreeburns)：为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤。局部红肿，故又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温稍增高，3～5天后局部由红转淡褐色，表皮皱缩脱落愈合。可有短时间色素沉着，不留瘢痕。（2）Ⅱ度烧伤(seconddegreeburns)：局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。根据伤及皮肤的深浅分为：1）浅Ⅱ度烧伤(superficialpartialthicknessburns)伤及真皮浅层

7、，部分生发层健在。局部红肿，有大小不一水疱，内含黄色或淡红色血浆样液体或蛋白凝固的胶冻物。去除水疱腐皮后，可见创面潮红、脉络状或颗粒状扩张充血的毛细血管网，伤后1～2天更明显。创面质地较软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏感。若无感染等并发症，约2周可愈。愈后短期内可有色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。浅Ⅱ度烧伤2）深Ⅱ度烧伤(deeppartialthicknessburns)伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层。局部肿胀，间或有较小水疱。去除表皮后，创面微湿、微红或红白相间，触之较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。可见

8、针孔或粟粒般大小红色小点，伤后1～2天更为明显，系汗腺及毛囊周围毛细血管扩张所致。如见扩张充血或栓塞的小血管枝(真皮血管丛充血或栓塞)，多提示深Ⅱ度烧伤较深。2）深Ⅱ度烧伤(deeppartialthicknessburns)由于各部位真皮的厚度不一，深Ⅱ度烧伤临床变异较多，浅的接近浅Ⅱ度，深的临界Ⅲ度。由于残存真皮