应激性溃疡的防治---王兵伟

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1、应激性溃疡的防治淮阳楚氏骨科医院-----王兵伟概念应激性溃疡SU：机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理障碍等应激状态下发生的食管、胃或十二指肠等部位急性糜烂或溃疡，临床主要表现为上消化道出血，少数可并发穿孔。应激性溃疡又称急性胃粘膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等。占上消化道出血15%～30%在ICU易发生应激性溃疡高危人群?高龄（≥65岁）?严重创伤?休克?严重感染、败血症?严重黄疸?多脏器功能衰竭?合并凝血系统疾病?脏器移植?长期使用免疫抑制剂?长期肠道外营养?原有溃疡病史?长时间机械通气流行病学：各种应激状态下上消化道出血发生率基础疾病胃十二指肠出血发生率(%)手术3.2∽

2、10.9颅脑创伤10.4∽73.6大面积烧伤18.9∽37.0脑血管意外14.7∽55.6多脏器功能衰竭43.5∽85.0应激性溃疡病因（1）危重疾病?败血症等严重感染?弥散性血管内凝血?各类休克或持续低血压状态?急性呼吸窘迫综合症?心脑血管意外?晚期肿瘤?心肺脑复苏后?其他：中毒、过度疲劳应激性溃疡病因（2）严重创伤?颅脑创伤?重度烧伤?多发创伤?大型手术药物、酒精心理应激分类应激性溃疡：重伤、危重病、心理应激药物性溃疡：NSAIDs、酒精发生机制(1)：神经内分泌失调发生机制(2)：保护机制削弱粘膜屏障功能异常黏液碳酸氢盐屏障破坏胃黏膜屏障通透性升高胃黏膜疏水性降低微循环障碍微血管通透性

3、升高上皮更新异常胃肠动力紊乱细胞保护功能异常胃肠激素改变发生机制(3)：损伤因子作用增强胃酸损伤作用增强胆汁反流增加炎性介质产生增加局部酸碱失衡、缺氧等代谢紊乱胃酸在应激性溃疡发生中的作用胃酸分泌亢进：应激时胃酸逆流增加黏膜处理酸能力减弱应激性溃疡临床特征原发病愈重，发病率愈高发病时间相对集中：1~2周多无前驱症状，常被原发病掩盖，易被忽视主要表现：呕血、黑便（5~10%）大量出血（2~5%）应激性溃疡的内镜特点病变以胃体部最多，也可见于食管、十二指肠及空肠。病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点或出血斑，溃疡深度可至粘膜下、固有肌层及浆膜层。出血性应激性溃疡的内镜特点应激性

4、溃疡的诊断方法有应激病史在原发病后2周内发生上消化道出血、穿孔等症状病情允许时应立即做内镜检查，若有糜烂、溃疡等病变存在，SU诊断即可成立。应激性溃疡出血重在预防预防措施（1）积极处理原发病,消除应激源纠正休克，改善微循环?补充血容量?加强支持治疗保护心、脑、肾等重要脏器功能防治感染维持酸碱平衡对原有溃疡史者，在重大手术的围手术期前可作胃镜检查，以明确有否合并溃疡预防措施（2）慎用胃黏膜损害性药物高危人群：胃管持续吸引或用24h胃内pH监测仪早期进食维持胃液pH>4应用胃粘膜保护剂每日检查大便隐血粘膜内pH监测药物预防一、抑酸药：①术前预防：对拟作重大手术的病人，估计术后有并发SU可能者，可

5、在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃pH值。常用的药物有：质子泵抑制剂：奥美拉唑20mg,1次/d；H2受体阻滞剂：法莫替丁20mg,2次/d；雷尼替丁150mg,2次/d,西咪替丁400mg,2次/d。②对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注PPI，使胃内pH迅速上升至4以上，如奥美拉唑（40mg,2次/d）。药物预防二、抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内pH≥4。三、粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素E等，用药时间不少于2周。应激性溃疡防治建议早期预防性应用PPI类药物以维持胃内PH﹥4和保护胃黏膜在应激性溃疡的预防中致关重要。对严重

6、创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注质子泵抑制剂，如洛赛克(40mgq12h)预防关键：升高胃内pH?抗酸剂铝镁合剂……?抑酸剂质子泵抑制剂H2受体阻滞剂?早期应用?维持胃内pH≥4.0应激性溃疡并出血如何治疗？——止血机制：血小板凝聚——止血关键：制酸不同pH对血小板聚集率的影响治疗(1)1.立即输血补液，维持正常的血液循环。2.迅速提高胃内pH，使之≥6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件。(1)推荐的用药是PPI针剂（奥美拉唑，首剂80mg，以后40mg,q8h维持）(2)H2阻滞剂针剂，法莫替丁（40mg）、西咪替丁（800mg）静滴，每日2次。(3)胃内

7、灌注碱性药物（如氢氧化铝等），使胃液pH在6以上。(4)条件许可，也可考虑使用生长抑素类药物。抑制胃内胃酸pH持续>6的意义部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效控制胃部pH值在治疗上消化道出血中的作用pH4.0时胃蛋白酶失活pH5.5血小板产生凝血作用凝血因素?促进血小板的聚集?阻止纤维蛋白水解粘液屏障因素保持粘液-碳酸氢盐屏障功能制酸治