哮喘的治疗与管理陈文彬

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1、哮喘的治疗与管理四川大学华西医院陈文彬教授目录吸入激素的抗炎作用机制吸入激素与长效β2受体激动剂的协同作用机制哮喘的控制目标－完全控制（GOAL研究）ACT－哮喘控制测试降阶梯治疗方案的选择治疗原则和方案坚持长期、持续、规范、个体化治疗*发作期:快速缓解症状、抗炎、平喘*缓解期:长期控制症状,抗炎；降低气道高反应性,防止气道重塑,避免激发因素;做好自我管理哮喘的药物治疗吸入型糖皮质激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入长效2激动剂沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol)其他口服长效2激动剂抗白

2、三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素快速缓解用药长期控制用药全球哮喘防治创议(GINA2002年)全身循环全身性副作用(Barnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90%咽下10-20%在肺部沉积胃肠吸收经“首过效应”失活哮喘抗炎的首选－－吸入激素的代谢途径糖皮质激素结构细胞。。。。。炎症细胞嗜酸性细胞Ｔ-淋巴细胞肥大细胞巨嗜细胞树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体细胞因子介质渗漏２受体腺体分泌数量（凋亡）细胞因子

3、数量细胞因子数量6糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制皮质激素受体热休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反应靶基因X细胞因子诱导型一氧化氮合成酶环氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受体内皮素-1脂皮素-1-受体内核酶中性肽链内切酶GCSGRE糖皮质激素反应分子BarnesPJ.AmRevRespirDis1990.气道平滑肌痉挛平滑肌收缩治疗策略支气管扩张剂解痉为主50-70年代对哮喘的认识80-90年代初对哮喘本质的认识上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道治疗策略短效2受体激动剂快速缓解症状吸入激素长期抗炎提倡高

4、剂量气道慢性炎症目前认为哮喘的本质平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道平滑肌收缩治疗策略：抗炎+解痉联合治疗气道炎症+平滑肌痉挛目标：达到哮喘控制目标：尽可能最好的结果缓解剂：短效吸入性β2受体激动剂，按需使用控制剂：每日吸入激素控制剂：每日吸入激素每日吸入长效β2受体激动剂加用（如需要）当哮喘得到控制，降级治疗监测疾病STEP1:间歇STEP4:重度持续STEP3:中度持续STEP2:轻度持续降级控制剂：无-茶碱SR-白三烯-口服激素控制剂：每日吸入激素每日吸入长效β2受体激动剂GINA哮喘阶梯治疗—成人/5

5、岁以上儿童推荐在中重度哮喘中联合使用激素与2受体激动剂哮喘治疗药物细胞水平的作用抗原病毒?Adenosine运动雾肥大细胞支气管痉挛血浆渗出感觉神经激活LABA病毒?气道高反应性巨噬细胞嗜酸性细胞T-lymphocyte吸入激素BarnesNice2001氟替卡松与沙美特罗协同作用机理糖皮质激素受体的活化PiPiGRESSFTFFSSSMAPKinase激素受体(无活性)激素受体(预激活)激素受体(活化)FJohnson,1999激素与2受体激动剂之间的相互作用ß2-受体激素对ß2-受体的作用激素受体激素抗炎作用ß2-激动剂对激素受体的作用ß2-

6、受体激动剂支气管扩张作用BarnesNice2001吸入激素联合长效β2受体激动剂协同作用哮喘两大病因炎症细胞的浸润/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚支气管狭窄气道高反应性增生炎症介质释放症状/哮喘恶化吸入激素长效β2受体激动剂Bousquet.AJRCCM2000气道炎症平滑肌功能障碍HOOCOC2H5C=0COSCH2FOCH3FF吸入长效2受体激动剂-沙美特罗CHCH2NHCH2OHOHOOHCH2CH2CH2CH2CH2CH2CH2CH2CH2CH2吸入激素--丙酸氟替卡松(辅舒酮)舒利迭的主要成分同时分别吸入氟替卡松+沙美特罗通过准纳

7、器®吸入激素与2受体激动剂（舒利迭）肺部沉积率高PhysicochemicalpropertiesofSalmeterolandfluticasoneL/min天舒利迭50/250微克每日两次同时分别吸入氟替卡松250微克沙美特罗50微克舒利迭50/250与同时分别吸入氟替卡松沙美特罗平均清晨PEF值改变的比较synergy使用舒利迭®准纳器后，药物可等比均匀地沉积在气道，使得协同效果得到增强！在准纳器®中吸入舒利迭®比同时分别吸入氟替卡松和沙美特罗中增强了协同效应JenkinsCetal.RespirMed2000;94(7):715-23.舒利迭

8、50/250bid改善肺功能明显优于3倍剂量的布地奈德都保组800mcgbid