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1、生化检测在肾病早期诊断中的应用LABSKYfreezingbird肾脏的基本结构和功能肾脏是人体的排泄器官,其主要生理功能是排泄体内多余的水分和代谢产物,并调节水,电解质和酸碱平衡。肾为实质性器官,外层为皮层,内为髓质。肾单位是其基本功能单位,肾单位由肾小球,小球囊腔,近曲小管,髓袢和远曲小管组成,集合管不包括在肾单位内。肾单位基本结构图肾小球功能肾小球是血液滤过器,由内皮细胞,基底膜,上皮细胞构成滤过膜,形成分子大小选择性和电荷选择性屏障。在正常生理条件下,中分子以上的蛋白质绝大部分不能通过滤过膜,少量选择性被滤过的
2、微量蛋白又被肾小管重吸收或分解,因此正常人尿蛋白含量极少。肾小管功能肾小管的主要功能是重吸收,分为三段,近曲小管,髓袢和远曲小管。近曲小管是最重要的重吸收部位,原尿中的葡萄糖,氨基酸,维生素,微量蛋白质及钾,钠,氯,HCO3-等几乎全部在此处重吸收。远曲小管和集合管可继续重吸收部分水和钠,但其主要功能是通过排泌功能等参与体液酸碱调节。早期肾损伤肾脏具备强大的代偿功能,在客观上易于掩盖早期肾损伤,而肾损伤的早期发现对预后又有十分重要的意义,因此近20年来在传统的肾功能试验之外形成了一个早期肾损伤检查与监测的新领域。涉及范
3、围:糖尿病肾病,高血压肾病,SLE,泌尿系感染,新生儿窒息后早期肾损伤,急性脑出血肾损伤,肿瘤病人化疗后肾损伤,CS2作业工人早期肾损伤等。早期肾损伤标志物种类主要分为两大类:肾小球标记和肾小管标记肾小球标记:微量白蛋白,尿铜兰蛋白,IgG,转铁蛋白,IV型胶原,层粘连蛋白,FN,血半胱氨酸蛋白酶抑制剂(CystatinC)等肾小管标记:α1微球蛋白,β2微球蛋白,RBP,β2糖化蛋白1,NAG,Tamm-Horsfall蛋白等。以下将简要介绍几种常见标志物微量白蛋白微量白蛋白(MA)的分子半径3.6μm,等电点4.8
4、~5.2,DN早期肾小球滤过膜负电荷的选择性丢失是造成MA滤出的重要原因,目前通用的MA放免测定方法由Keen建立于1963年。1型DN患者6-14年间由MA尿期进展为临床期蛋白尿的发生率为62.5-87.5%,由于尿MA排泄与DN临床进展的良好相关性,它已成为衡量早期DN危险程度的一个重要标志物。微量白蛋白MA是DM诱发肾小球微血管病变最早期的客观指标之一,此时病理组织学上可以看到系膜的扩张或有少数结节性病变,在DN分期上属于早期,及时进行治疗和控制血糖水平,肾损伤是可逆的。高血压患者由于Na+/Li+反转移活性增高
5、,引起肾脏血流自身调节功能紊乱,肾小球呈高灌注状态,导致滤过膜电荷下降,使原先不能通过基底膜的血浆蛋白在压力增高的驱动下排出进入尿中,从而使MA成为高血压肾病早期肾损害的灵敏标志物。但近年来也有研究发现尿MA排泄不同的患者其系膜与肾小球体积比存在交叉,尿MA正常的个体,即尿蛋白排出率(UAE)<20μg/min或<30mg/24hr的患者肾脏也可存在严重损害,因此作为一种反映肾小球损害的非侵入性指标,MA有其局限性。尿铜兰蛋白(Cp)铜兰蛋白分子量132kD,分子半径5.5μm,等点电4.4,比白蛋白等电点低但分子半径
6、大。属α球蛋白,是肝脏转运铜的主要载体。Yamazaki等报道,50%尿MA正常的2型DM患者,90%的MA尿患者,100%大量白蛋白尿患者的Cp排泄率均高于正常值的上限,因此是DM患者早期肾损伤的灵敏指标。其在尿中的排泄可能与肾小球静脉压的增高有关,但目前尚无Cp与DN病理关系的报道,有待观察。转铁蛋白(TRF)转铁蛋白分子量76.5KD,与白蛋白分子量接近,等电点比白蛋白高,携带的负电荷较少,在DN早期滤过膜孔径无明显变化但负电荷减少时,TRF即可能早于白蛋白逸出,因此对早期发现DN的变化可能更为敏感。但由于其浓度
7、过低,检测值离散度较大,在PH<4的酸性尿中易降解,TRF不可能完全取代MA.有研究表明,2型DM尿UAE正常组,有33.3%的患者尿中存在微量TRF,在MA组,63.2%的患者存在微量TRF,36.8%的为大量TRF尿,在临床期蛋白尿组,仅18.2%为微量TRF尿,81.8%为大量TRF尿,因此TRF与尿MA有良好相关性,两者联合检测将有助于提高对早期DN的检出率。IV型胶原动物实验及肾穿刺表明,DM状态下肾IV型胶原mRNA转录增加,基底膜IV型胶原随病程的延长而加重,其增加与转化生长因子β转录的增加,金属蛋白酶基
8、因表达的减少及其活性降低,高糖环境下金属蛋白酶组织抑制因子增加,糖基化产物堆积等有关。在出现尿MA之前,DM患者血清IV型胶原已经升高,并与肾脏受损程度呈正相关。对不同肾脏疾病尿IV型胶原排泄的研究表明,尿IV型胶原的排泄在MA组,大量白蛋白尿组显著高于UAE正常的DM患者,IgA肾病,膜增生性肾小球肾炎,膜性肾病患者和正常对照,
