肺部术后并发症的诊断和治疗

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1、心胸外科肺部术后并发症的诊断和治疗第一节胸膜腔并发症一、支气管胸膜瘘是肺切除术后最严重的并发症之一。大的瘘口可因浆液血性液体淹没余肺的支气管而引起致命后果。总的发生率1%左右，肺结核术后发生率约为3%。原因（1）手术操作不当（2）支气管残端组织剥离太光（3）支气管残端过长（4）支气管残端遗留病变（5）术后脓胸处理不当（6）病人长期消耗诊断（1）症状早期瘘可见胸腔引流瓶内突然增加漏气。（2）体征患侧胸腔出现气胸或液气胸的体征。（3）胸部X线检查胸片显示手术侧胸腔内有一新出现的气液平。（4）胸腔穿刺抽出胸液与咳出的淡红色水样痰性质相一致，胸腔注入美兰可见

2、蓝紫色痰液咳出。（5）支气管镜检查直接窥见较大的残端瘘孔，将造影剂注入支气管闭合处，在X线片上可见裂口的部位。治疗（1）胸腔闭式引流术及全身应用有效广谱抗生素治疗。（2）病人应取半卧位，不宜向健侧侧卧。（3）较小的瘘孔也可经纤维支气管镜检查后在瘘口处涂以硝酸银，进行烧灼治疗。（4）早期支气管胸膜瘘，在没有明显的感染之前，应立即剖胸再次作残端闭合；晚期一般不主张用此法。（5）较大的瘘口会形成局限性脓胸，如果脓腔不大、不深则可采取开放引流方法；如脓腔深、瘘口大，则采取大网膜填塞术和胸廓成形术。（6）全肺切除后的支气管胸膜瘘并发的脓胸残腔常需

3、行切除至第8或第9肋的胸廓成形术一般不直接缝合瘘口（7）对于很衰弱的病人，Dorman重新推荐永久性的开放性胸廓造口术。二、胸膜腔感染、脓胸发生率约为2%左右。原因（1）手术操作中污染了胸膜腔。(2)术后余肺表面细小支气管瘘。(3)支气管胸膜瘘合并脓胸。(4)肺部炎症表浅接近胸膜常继发脓胸。(5)继发于胸壁切口或引流管口的感染。诊断(1)症状急性炎症反应(2)体征肺部受压征象(3)X线、CT检查(4)超声波检查可定位引导胸穿。(5)血常规检查白细胞增加。(6）胸腔穿刺检查抽得脓液，即可确诊。治疗治疗原则包括排除脓液、抗感染和全身治疗三个方面。排除脓液

4、：1）胸膜腔穿刺术2）胸腔闭式引流术3）胸膜腔开放引流术4）慢性脓胸的治疗三、余肺漏气原因(1)支气管残端开放。(2)肺裂钝性撕脱后遗留有创面漏气。(3)支气管残端瘘。(4）其他。诊断（1）胸腔闭式引流瓶内观察到较多气泡逸出。（2）若有大量漏气，则呈气胸的临床表现。（3）X线胸片可见气胸或液气胸、肺不张等征象。治疗（1）尽早排出胸腔内积气，争取余肺尽快复张，同时应用有效抗生素。（2）如2周后仍持续漏气，无减少趋势，表示漏口不能自行闭合，应尽早行支气管瘘修补术。四、胸腔积液原因（1）手术创面广或术后遗留有残腔。（2）纵隔淋巴清扫时损伤淋巴管、胸导管，引起

5、胸腔积液，甚至乳糜胸。（3）术前如有肝硬化、低蛋白血症等。诊断检查术侧呼吸音的强度和性质，及时行胸部透视或超声检查。（1）血性胸水（2）乳糜胸水（3）漏出液（4）渗出液治疗手术后短期内发生的出血和大量乳糜胸，需二次手术治疗。其余的胸腔积液分别采取胸腔穿刺排液或胸腔闭式引流术。五、食管胸膜瘘较为少见，但预后不佳。Takaro报道死亡率达48%，最后治愈率仅12%。原因（1）肺与食管有粘连，容易直接误伤食管。（2）破坏或切断了供应食管的营养血管，造成食管局部坏死，较少见。（3）周围有炎症，结核或癌肿等病变，直接侵及食管。诊断胸腔闭式引流液浑浊、呈棕褐色或有食物

6、残渣，应想到此并发症。口服美蓝2ml加以证实。用76%的泛影葡胺原液作食管造影检查。治疗（1）确保胸腔闭式引流通畅。（2）安放胃肠减压管。（3）胃或空肠造瘘，锁骨下静脉高营养治疗。（4）手术治疗：A.手术直接修补。B.食管切除，用胃、空肠、结肠重建食管。六、全肺和肺部分切除后胸膜残腔1．全肺切除术后胸膜残腔2．肺叶和肺段切除术后胸膜残腔七、神经损伤1．喉返神经损伤2．膈神经损伤3.肋间神经损伤第二节肺部术后并发症一、肺不张分为肺泡性、小叶性、支段性、叶性及全肺性不张。原因（1）呼吸道阻塞（2）插管过深（3）肺功能差（4）肺的机械性压迫（5）肺膨胀不全或肺

7、不张（6）低通气诊断（1）临床表现（2）X线检查肺组织呈实变阴影，纵隔/气管向术侧移位（3）超声检查（4）纤维支气管镜检查（5）血气分析可示PO2下降。治疗（1）鼓励和协助病人作有效咳嗽（2）鼻导管吸痰（3）纤维支气管镜吸痰（4）气管内插管，气囊加压胀肺（5）呼气末正压呼吸二、呼吸衰竭由于呼吸功能不能完成氧的摄入和二氧化碳的排出，造成缺氧和二氧化碳潴留的症状，实质为低氧血症和高碳酸血症。原因（1）以通气功能不全为主的呼吸衰竭1）胸廓病变2）弥漫性肺不张（2）以换气功能不全为主的呼吸衰竭1）肺组织病变2）静-动脉分流3）心力衰竭诊断根据引起术后呼吸衰竭的原因

8、，结合缺氧和/二氧化碳潴留的临床表现，动脉血气分析等，不难诊断。治