肺栓塞的诊断与治疗_1

《肺栓塞的诊断与治疗_1》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、肺栓塞的诊断与治疗从PTE到VTEPTE:pulmonarythromboembolism肺血栓栓塞症DVT:deepvenousthrombosis深静脉血栓形成VTE:venousthromboembolism静脉血栓栓塞症VTE=PTE+DVT强调VTE观概念的转变与防治策略的选择国内VTE的现状高发病率“多发而少见”仍为大部分地区的实际高病死率多不规范治疗少预防强化意识、规范诊治的重要所在常见临床表现—516例国人PTE分析呼吸困难88.6%胸痛59.9%心绞痛样胸痛30.0%胸膜炎性胸痛45.2%咳嗽56.2%咯血26.0%心悸32

2、.9%晕厥13.0%惊恐、濒死感15.3%发绀34.5%颈静脉充盈20.2%湿啰音25.4%哮鸣音8.5%三尖瓣区杂音7.8%P2亢进41.9%单或双下肢水肿28.9%下肢静脉曲张13.6%DVT的临床表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛——注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重提高PTE临床可能性判断PTE的常规筛查方法动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D-二聚体（D-dimer）临床基本检查手段短时间内完成并得到结果初步疑诊PTE或排除其他疾病血浆D-二聚体的应用凝血激活凝血酶血凝固纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白

3、酶血纤维蛋白溶解纤维蛋白原降解产物包括D-二聚体D-二聚体血浆D-二聚体的应用<阈值不考虑VTE继续诊断程序肺通气灌注扫描CTPAMRPAPAA……阈值>D-Dimer的排除诊断价值血浆D-二聚体的应用DD阴性，除外VTE的临床研究疑诊病人数DD检测方法未进行影像检3个月中发生查/治疗者VTE人数DVT,445SimpliRED178(40)1PTE,930SimpliRED437(47)1PTE,234VIDAS60(26)0DVT,812Tinaquant176(22)1DVT,556MDAD-dimer283(51)1总计2977157

4、14(0.25)影像学检查的VTE观超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描+核素静脉造影螺旋/电子束（CTPA+CTV）磁共振成像（MRPA+MRV）肺动脉造影（PAA）“每个急救中心均应制定一个救治策略，为有生命危险的PTE患者安排急诊检查”——BTS超声检查心脏超声直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压鉴别诊断意义外周血管超声检查探测到较大的下肢深静脉血栓作为临床DVT患者的最初检查减少对肺部影像学检查的需要急诊情况下最重要最实用的诊断工具CT肺动脉造影（CTPA）被广泛应用，可以安排急诊检

5、查能准确地显示近端血栓和急性右心室扩张可以做定量分析，分析结果与临床严重程度的相关性直接显示血管内血栓，间接显示继发效应，楔形阴影或特征性的右心室改变当排除PTE时可能做出其它的正确诊断高质量CTPA检查阴性不进行抗凝治疗是安全的规范PTE-DVT的诊断技术超声检查心脏下肢CTPA，CTVV/QMRPA，MRVPAAX-线静脉造影血浆D-Dimer诊断方案—中华医学会呼吸病学分会制定根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；SCTPA/EB

6、CTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）影像学诊断策略下肢超声检查可以作为确诊DVT的手段CTPA可以作为急诊首选的肺部影像学检查手段大面积PTE:1小时之内完成非大面积PTE:24小时之内完成CTPA或UCG能准确诊断大面积／次大面积PTE高质量CTPA检查阴性不需要进一步检查或治疗肺核素显像正常，能可靠排除PTEPTE的临床分型大面积PTE（massivePTE）SBP＜90mmHg或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因。非大面积PTE（non-massivePTE）次大面积P

7、TE（submassivePTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑关于PTE诊断的“灰区”—何为PTE诊断的“灰区”(grayzone)-临床高度怀疑-缺乏确诊依据—处理原则-“宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝的适应证急性PTE的治疗一般处理监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持无创；勿做气管切开血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺液体负荷疗法PTE的溶栓治疗溶栓治疗目的迅速溶解部分或全部血栓恢复肺组织再灌注减小

8、肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能改善体循环血流动力学改善机体氧合度过危急期，减少病死率PTE的溶栓治疗急性PTE溶栓治疗的指征确定诊断为PTE，溶栓治疗才能实