中医药治疗蛋白尿的临床思路与方法

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1、中医药治疗蛋白尿的思路与方法流行病学2015年，来自北京、上海、广州3个大城市的调查研究显示成年人群中CKD患病率为11.8%~13.0%。蛋白尿是引起CKD发展、诱发急性心血管事件的独立危险因素。现代医学研究蛋白尿是由各种病因导致肾小球基底膜的电荷屏障、机械屏障受损引起的病理产物。目前关于蛋白尿的治疗手段有限，且疗效不确切，目前最主要是ARB、ACEI及部分中成药的使用。中医学研究中医文献虽无蛋白尿的记载，但根据其伴随相关证候表现，可归属水肿、腰痛、虚劳范畴。以辨证求因与辨病识病、宏观分析与微观分析、审察总体病机与证候病机变化、审因论治与辨证组方为切入点。辨证求因与辨病识病蛋白尿

2、及其伴随症状，反映了疾病过程中各个阶段的主要矛盾。辨证求因是辨证的主要部分，也是辨证施治的一个先决条件；辨病则是以蛋白尿为主要特征的肾病发生、发展、转归全过程基本矛盾的概括。辨证与辨病相结合，则更能全面、深入地辨识疾病的本质。一般情况下，可通过临床证候综合分析推求发病原因，即辨证求因，但当某些证候隐匿不现时，发病之因就难以寻求。中医病名大多是以主症命名，包括引起肾病蛋白尿在内的相关的水肿、腰痛、虚劳等病名，有时很难科学、准确地概括出其主要病因。若借鉴西医之病的诊断.有些肾病出现的蛋白尿之因，可供中医辨证参考，开发辨证新思路。高血压性肾病多因肝阳上亢，下汲肾水，肾虚失摄所致;红斑狼疮

3、性肾炎多因热毒之邪入侵，内及于肾，耗损肾气肾阴，肾虚失摄;急性肾小球肾炎多因外感风热邪毒入侵，内归于肺，肺失宣肃通调，不能助肾以行水，水邪浸渍，损于肾而失固摄:过敏性紫瘫的肾损害是一种系统性免疫复合物疾病，多因正气不足，卫外功能低下，感受外邪或误食鱼虾等发物.邪毒直中少阴，损伤肾脏而失固摄;肾盂肾炎多因细菌感染所致的炎症，多因秽浊之邪上犯尿道，或湿热之邪下注膀胧.内损于肾而失固摄之职。宏观分析与微观分析蛋白尿是显微镜检查尿液的微观结果，现代医学主要通过局部微观结果寻找病因；中医辨证主要从宏观角度着眼于蛋白尿伴随出现的症候群，从整体出发辨病辨证，却不拘泥于局部，仅凭宏观分析存在一定缺

4、陷，难以量化病情轻重指标，难以准确地分析病理变化的局部症结，难以把握疾病的发展及转归。微观分析则注重局部病变却忽略整体，忽略其它系统并发症，二者各有长短，若将宏观分析与微观分析有机地结合，既重视疾病变化的整体，也注意病变的局部，无疑更加全面科学的准确诊察疾病。急性肾小球肾炎：一般尿蛋白量较少，常伴血尿、管型尿，但临床症状常以全身性水肿、急性上呼吸道感染为主，此属阳水；慢性肾小球肾炎、肾病综合征，当水肿明显，腰以下为甚，按之凹陷难复.甚至出现腹水、胸水时，此属阴水，一般尿蛋白量较多，24小时尿蛋白量多在3.5g以上，极少见尿蛋白管型及血尿；继发性肾病，如高血压性肾病、糖尿病肾病等，轻

5、度水肿，常伴头晕耳鸣，乏力、腰膝酸软，性功能明显减退等肾气、肾精亏损之证，但尿蛋白定量则较少，这可能与继发性肾病主要病理变化标志不是尿蛋白量多少有关;大部分原发性肾病尿蛋白含量的多少与病情的轻重程度呈正相关，即病情较轻者尿蛋白量较少，病情较重者尿蛋白量较多;晚期各种肾病肾功能衰竭，出现虚劳、关格、尿毒时，可见多尿或少尿.或肿或不肿，纳呆食滞，恶心呕吐，泄泻，倦怠乏力，头晕头痛，心悸，嗜睡，面色萎黄或暗滞等症，病情虽然严重而复杂，尿蛋白量反而较少，这种反常现象似属“至虚有盛候”的危候。审察总体病机与证候病机变化蛋白尿是由于各种病因导致肾小球滤过膜受损，通透性增加，致使小分子量血浆蛋白

6、渗出所致。中医证候病机分析：蛋白尿主要是肾虚失摄，阴精亏损，以致水湿、邪毒、瘀血内聚而成。然而，由于病因不同，体质强弱不等，肾虚所渗出的尿蛋白量多少不一，证候病机变化、邪正虚实表现差别较大。因此，在把握好总体病机的基础上，尚须审察疾病过程中邪正虚实的轻重，病邪湿、毒、瘀的主次。若水湿的轻重与尿蛋白量多少有关，主要责之于脾肾，因肾虚蒸化开合失司，不能固精以主水;肾虚脾失温煦，运化转输功能失职，不能敛精以制水;若水湿内停浮肿加重，尿蛋白增加，而与外感有关者，主要责之于风邪热毒犯肺，因肺为水之上源，肺为邪毒所犯则无以通调水道，肾不能主水而固摄失用;如若肢麻，唇舌皮肤晦暗，浮肿，血脂明显升

7、高，尿蛋白量增加并见，主要责之于血痰、湿痪互结，肾经被阻，阴精不循常道而外溢，水邪泛滥。肾病证候病机变化莫测，须注意相互影响，互为因果，注意其与总体病机的密切联属关系。正确掌握肾病总体病机，就掌握了肾病发生、发展、变化、转归及预后的全局，为拟订治疗原则提供依据;审清肾病过程中证候病机变化，就掌握了阶段病变矛盾的主要症结，则为治疗方法提供佐证。审因论治与辨证组方肾病蛋白尿基本病理性质为本虚标实，虚实夹杂。中医学认为蛋白尿的漏泄主要是脾肾亏虚为本，阴精亏损，封藏、固摄、化