感染性心内膜炎体外循环术后课件

《感染性心内膜炎体外循环术后课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、体外循环术后感染性心内膜炎——护理查房2014-01-19病例介绍患者李梦云，女，20岁，因“发热咳嗽29天，胸闷气促24天。”于2014-01-02入院。病例介绍诊断：二尖瓣置换+赘生物清除术感染性心内膜炎 二尖瓣穿孔伴关闭不全 心源性休克先天性心脏病 心内膜垫缺损术后 心功能IV级重症肺炎G1P0早孕梅毒既往史：患者过去体质一般。有心脏病史；14年前因先天性心脏病在上海儿童医院行手术治疗；9年前因淋巴结肿大在上海儿童医院治疗后好转（具体诊治不详）。有输血史。家族史：家族中有类似患者（阿姨有先天性心脏病史

2、）。父母体健。兄弟姐妹健康状况：体健。直系亲属无类似疾病项。患者否认二系三代有遗传病史。患者否认有遗传倾向的疾病病例介绍病史：患者2013/12/10出现发热、咳嗽，于当地医院治疗（具体不详）后症状未见改善；2013/12/15出现胸闷、气促，无胸痛，就诊于杭州市第一人民医院，经心彩超、胸部CT等检查后诊断为“1、感染性心内膜炎2、先天性心脏病 心内膜垫缺损术后，心功能IV级2、肺部重症感染”，予以“美罗培南”、“替考拉宁”等治疗后病情仍未见改善，请我院会诊后遂转我院手术治疗。病情进展患者入科来体温持续偏高

3、，最高40.1℃，予冰袋冰毯物理降温，稳可信、科赛斯、斯沃、泰能等抗感染治疗，效果不佳。体温℃病情进展患者长期来血红蛋白，白蛋白指标一直偏低，多次输注红细胞及血浆，长期补充白蛋白效果不佳体外术后抗凝治疗患者二尖瓣置换术后第二天予速碧林抗凝治疗，1/7改华法林3mg口服，1/8患者PT20.5s，INR1.77，继续华法林口服，1/9患者PT22.4s，INR2.81，停用华法林，1/10患者PT33.6s，INR4.38，予维生素K1对抗治疗，1/11患者PT22.8s，INR5.56。解剖心内膜：是覆盖在

4、心房和心室内表面的一层组织。由内皮、内皮下层和内膜下层组成。心瓣膜（房室瓣和半月瓣）：是心内膜凸向心腔折叠而成的皱襞，功能是阻止血液逆流。包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣。定义：是由病原微生物循血行途径引起的心内膜、瓣膜或邻近的大动脉内膜的感染并伴赘生物形成。一、病因和发病机制链球菌和葡萄球菌各占病原体的65%和25%。急性主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等所致。亚急性草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌和肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。真菌

5、、立克次体和衣原体为逐渐增加的致病微生物。基础心血管疾病90%伴有基础心血管疾病10%无基础心血管疾病基础心血管疾病与IE发生的危险分层Riskstratification低危low中危mild较高危high发病机制：心内膜受损、先天性心脏病→血液压力冲击心内膜内皮受损、胶原暴露形成血小板-纤维素血栓→细菌等病原体粘附→形成赘生物→破裂→心内膜炎→脱落→栓塞临床表现：1．全身性感染表现：发热，亚急性呈弛张性低热。一般<39oC，午后和晚上较高，伴寒颤和盗汗；急性者，呈爆发性败血症过程，高热伴恶寒战栗，突发心

6、力衰竭常见。全身不适、软弱乏力、食欲不振、贫血和体重减轻等非特异性症状。1.心脏受累的表现——心脏杂音心功能不全心律失常三、血管损害表现vascularinjury全身性栓塞是常见的临床表现（脾栓塞、肾栓塞、肢体栓塞、肠系膜动脉栓塞和脑栓塞等）皮肤和黏膜上出现瘀点和瘀斑（球结膜、口腔颊部和腭部的黏膜及肢端）指/趾甲下线状的裂片状出血Janeway损害（无痛性小结节状或斑点状出血病变，多位于手掌和足底，有化脓性栓塞所致）4.免疫反应——Osler结节、Roth斑、杵状指趾、关节炎和肾小球肾炎等5.脏器栓塞（一

7、）检查1、血培养是诊断本病的最重要的方法2、血沉增快3、免疫学检查阳性率较高4、超声心动图检查可查出赘生物（二）诊断*发热、心脏杂音改变、伴或不伴栓塞。*白细胞升高，血培养阳性。*超声心动图提示赘生物的形成。治疗：1．尽早应用有效抗生素（1）用药原则：早期、剂量足、疗程长、静脉给药（2）选用杀菌剂：根据血培养和药物敏感试验的结果选用2．手术治疗内科治疗病情稳定后，有手术指征可考虑手术适应症：因瓣膜损害之顽固心衰真菌性内膜炎赘生物大，反复大动脉栓塞抗生素充分足量治疗后，血培养持续阳性或反复法主动脉受累致房室传

8、导阻滞心肌或瓣环脓肿需手术引流手术方式：体外循环机械瓣与生物瓣的选择机械瓣（终身抗凝）<70岁本需抗：凝房颤、栓塞史高凝状态容易损坏生物瓣:尿毒症高钙血症生物瓣（术后抗凝3-6个月）>70岁抗凝禁忌待怀孕抗凝药香豆素类：华法令，双香豆素，新抗凝肝素抗血小板药其它抗凝的要求及注意点术后第2天开始抗凝前提：出血减少凝血酶原时间（PT/INR）监测INR维持在（国际标准化比值）1.8－2.2左右定期复查三、护理问题体温