呼吸内科病房常规课件

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1、呼吸内科病房常规住院医师要求按时上班；每日常规查房2次，重病人随时查，疑难病人及危重症患者及时向上级医师汇报。及时联系及追查患者的辅助检查及结果（化验检查，影像学，B超）；病人出院后应核对回报的化验单，未做检查及时退费；对病人热情负责，及时与患者及家属沟通；住院医师要求上级医师查房前应准备好病历资料，包括病历、体温单、医嘱单、影像学资料；值班时应巡视所有病人，对特殊病人及危重病人进行重点查房，及时处理。值班医师应负责整理查房室及值班室，保持整洁。病历要求入院记录与首程由同一医师书写，8小时内完成首程，24小时内完成入院记录；新入院患者应24小时内记录主治医师查房（周末可

2、记录二线查房），入院前3天每日记录1个病程；病重患者每日至少记录1个病程，病危患者每日至少2个病程，病情稳定至少3天记录1个病程；病历要求三级查房制度：每周至少2次主治医师查房，1周内至少有1次副主任医师以上查房。诊断明确应记录诊断依据，诊断不明确应记录鉴别诊断的各种疾病，进一步的诊断和治疗意见。有创检查（气管镜、胸腔镜、穿刺）术中所见及操作过程的病情变化应在病历中详细记载；有创检查，自费项目要签署知情同意书，重要的要在病历中有记载；病历要求病历排列顺序：入院记录，首程，病程记录，会诊记录，有创检查记录，影像学，B超，心电图，血气结果，一般化验单，知情同意书。病历书写中

3、禁用非书面用语、非专业术语，记录用药时要标明化学名称；病历书写完后要及时让患者或家属签字。抢救病情危重的呼吸衰竭、心力衰竭、休克、大咯血、重症哮喘、严重心律失常等临时医嘱开小抢救（二线指导）或中抢救（副主任医师以上指导）；病重或病危通知单；填危重症病人综合评价表；病历首页右上角盖危重症抢救章；写抢救记录，title“抢救记录”。死亡后续处理尸检同意书；死亡通知单；死亡证明五联单；死亡记录（值班医师书写）；死亡病历讨论记录（主管医师书写）；并登记在科内死亡病历讨论本上；及时停医嘱和退药；转科记录患者ⅩⅩⅩ，性别，因“ⅩⅩ……”于Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日收入院，现住院第Ⅹ天。入院诊断；

4、转出诊断；病情简介；注意事项/诊疗计划；交接班记录住院2周以上更换主管医师时应书写交接班记录；住院达1月时要写阶段小结；（书写格式同转科记录）化验单粘贴在化验粘贴单上，注明时间和项目；时间对准“化验”二字，项目对准“粘贴”二字；异常的用△在项目左侧标注；血、尿、便常规要齐全；血气分析要单独粘贴一张，并标明吸氧条件，使用呼吸机者要注明模式和参数；所有申请的化验单必须有相应报告单；出院出院前一天或当天有上级医师同意出院的病程记录；出院记录3份（诊治经过要注明重要检查的结果，如COPD患者的肺功能及主要治疗措施及对治疗的反应，出院带药要详细写明药物名称、剂量及用法）；诊断证明

5、书3联；出院当天出院停所有长期医嘱，第二天上午出院的停长期所有静点药物，口服药物保留；核对化验单与医嘱是否相符；开出院通知单2张；医嘱：嘱托：通知今日（明日出院），出院带药；出院带药：西药5种，中药3种（医保）医嘱要求长期医嘱：输液均从第二天给药；肌注、皮下注射BID从当天下午给药口服药BID、TID从当天下午给药临时医嘱：当天要用的药，不能出现QD、BID、TID应改为XX/即刻，如一天多次用药，要分次开医嘱，备注中写明用法医嘱要求嘱托医嘱，处方医嘱；长期医嘱，临时医嘱，出院医嘱；医嘱要求嘱托医嘱：长期-呼吸内科疾病呼吸常规，饮食，记24小时出入量，病重，吸氧，呼吸机

6、参数，自备长期应用药物。临时-入院当天急诊所带输液药物，静脉泵入药物剂量的调整，青霉素皮试（），XXX免皮试，自备药物等。医嘱要求处方长期医嘱：护理级别，陪住费/日，长期应用的静脉及口服药物；处方临时医嘱：化验检查，临时应用的药物痰病原学检查应连续开3天；胸水肿瘤标志物为自费；增强CT开完后，要及时查询，主管医师通知患者何时做，当天禁食水，签碘造影剂知情同意书；医嘱要求处方医嘱注意事项：文丘里面罩为自费；应用药物要有适应症，否则为自费；应用呼吸机要开：长期-呼吸机进口？小时，呼吸机用氧？小时。首次应用Harmony呼吸机时记录时间，停用呼吸机时看时间，两者之差为患者使用

7、呼吸机时间。气管镜检查医嘱、注意事项申请单-电子气管镜（不开组合）；检查头一天通知患者明晨禁食水；提前一天开好检查用药：2%利多卡因10mlx4支，NS250ml，肾上腺素1支，麻黄碱滴鼻剂1支；检查前一定要有乙肝、丙肝、HIV+TP、凝血四项结果；签署知情同意书；检查时携带病历，影像学资料，主管医师陪同，当时开化验单。胸腔镜检查医嘱、注意事项检查前一定要有乙肝、丙肝、HIV+TP、凝血四项结果；签署知情同意书；术前1天，B超定位：健侧卧位下，在患侧腋前线或腋中线定位，了解胸水量及胸腔粘连情况；胸腔镜检查医嘱、注意事项术前禁食水4-8小时