护理安全讲座护理过失案例讲解课件

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1、护理过失：案例分析2021/7/4病人安全系列讲座：临床失误2别人的临床失误，自己的临床警钟！硫酸镁中毒案例-12021/7/4病人安全系列讲座：临床失误41996年8月，某产妇住院分娩第2胎，先兆子痫。医嘱用药：催产素和硫酸镁。这2种药物经过一架双路输液泵静脉输入，每一种药物经过不同的管路，并且，分别加以控制滴速。2021/7/4病人安全系列讲座：临床失误5产妇生一健康女婴。胎盘娩出后，产科医生又开了一些催产素，旋即离开病室。曾经照看这个新生儿的护士长来到输液泵前，从中取下催产素输液管路，并使之完全开通，随后，也离开了病室。8-10分钟后，一名助产士发

2、现原告的身体激烈扭动、翻来覆去，随后失去知觉。2021/7/4病人安全系列讲座：临床失误6医生赶来后发现，产妇没有心跳，没有呼吸；硫酸镁输液管路被取出输液泵，而不是催产素输液管路被取出输液泵；硫酸镁溶液没有滴速限制地自由流入产妇体内。2021/7/4病人安全系列讲座：临床失误7为了对抗硫酸镁的副作用，护士给病人注射葡萄糖酸钙，并立即展开抢救。患者虽然得以复苏，但是，已经遭受严重的缺氧性脑损伤、抽搐、挛缩，处于永久性植物人状态。抗癫痫药物中毒案例-22021/7/4病人安全系列讲座：临床失误91999年3月，死者及其父母、兄弟和姐妹到胡特金森市民圆形运动场

3、参加青年曲棍球比赛。2021/7/4病人安全系列讲座：临床失误10在从场内商店买东西回来的时候，死者从运动场的廉价座位摔落下去，其头部撞到下面的水泥地上，被救护车紧急送往医院，CT扫描发现头颅骨折。在医院，患者发生过一次轻微的癫痫发作，主管医师在医嘱中开了一种抗癫痫药（Cerebyx）300mg。该药的生产厂家是华纳兰姆博特（WarnerLambert）公司。一名护士负责给药。2021/7/4病人安全系列讲座：临床失误11在小药瓶的标签上，以最大字体打印的不是商品名“Cerebyx”，而是“fiftymilligramsPE/ml.”（每毫升50毫克）的

4、信息。见此，护士误以为每瓶总共装有50mg。她没有看到药瓶底部的"10毫升"的提示信息。结果，给病人用了6瓶——3000mg,正好是10倍的用药过量。2021/7/4病人安全系列讲座：临床失误12没过几分钟，患者更加烦躁不安，坐起身来，明显处于一种严重的激惹状态。他胡乱地拔除输液管路和血氧监测仪，随后，发展成为全身性强直性震挛。抢救50~60分钟无效，患者死亡。2021/7/4病人安全系列讲座：临床失误13起初，法医确认死者原发的头颅外伤是致死性的，患者本来就无法存活。但是，原告的律师向全国性头颅创伤专家进行咨询，之后，本地的另一位验尸官得出结论，患者的

5、根本死因是这种抗癫痫药物的过量使用。CountyCoroner'sOffice2021/7/4病人安全系列讲座：临床失误14由于运动场的廉价座位设计不良，胡特金森市政府遭到起诉；由于给药差错，医院遭到起诉；由于药品标签不良，制药厂遭到起诉。2021/7/4病人安全系列讲座：临床失误15思考问题护士给药失误的促发因素是什么？在您的医院里，有哪些药品标签有问题？信息标示不完整；信息标示混乱；信息标示不清楚；其他问题。引流管喂食案例-32021/7/4病人安全系列讲座：临床失误17患者男，62岁，住院接受肾移植。作为被告的两名外科医师完成肾移植手术后，因胃内出

6、血行内窥镜电灼止血术。次日又发现十二指肠穿孔，所以，病人接受第三次手术。2021/7/4病人安全系列讲座：临床失误18他们在病人腹部留置2条两条红色管道，左侧一条用来进食，右侧一条用来引流。在左侧的进食管上粘贴一条胶带，以示区别。5天后，一名护士误经右侧的引流管灌注食物。2021/7/4病人安全系列讲座：临床失误194小时后，其中一名被告医师发现了这一错误，立即施行腹部清污手术。细菌培养结果表明，患者遭受医院获得性感染，病原体包括链球菌、大肠杆菌和其它病原体。2021/7/4病人安全系列讲座：临床失误20几个月后，患者出现移植肾排斥反应，遂摘除之。不久，

7、病人并发成人呼吸窘迫综合症，最终，死于肺出血。进而，这种感染恶化成为败血症，同时，腹部伤口愈合不良。2021/7/4病人安全系列讲座：临床失误21本案启示技能型临床差错为什么使用同样的颜色？如何避免这类问题？可以在交班会上提醒当班护士。子宫切除后再次手术案例-52021/7/4病人安全系列讲座：临床失误23子宫切除手术结束后，患者被安置在一间病房中恢复，床位是B。这次手术不是很复杂。第二天一早，病床A上的病人被转送另一间病房不幸的是，两个班次交接的护士们都没有记录这一床位改变。2021/7/4病人安全系列讲座：临床失误24因此，护士来到这间病房，只看见了

8、病床B上刚做完子宫切除手术的病人。护士不顾病人的强烈反对，径直将她转移到轮椅上。