颅脑创伤的治疗进展课件

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1、颅脑创伤的治疗进展颅脑外科谢裕华一、颅脑创伤流行病学概况美国每年就诊病人达200万，其中约7500人致死，125000人致残，且逐年递增。英国每年就诊病人达100万，其中死亡率为9/10万，占住院全部死亡数目的1%。中国每年颅脑创伤发生率为100——200人/10万人，城市患病率783.3/10万，远高于农村。影响人类健康一个主要问题！颅脑创伤流行病学概况发病年龄呈现三个高峰5岁左右儿童70岁以上老人15-45岁轻壮年颅脑创伤病因学概况城市主要外因交通事故（31.7%）外力打击(23.8%)坠落伤（21

2、。3%）随着社会经济的发展，成为主要因素颅脑创伤病因学概况主要外因坠落伤（40.7%）跌伤(16.6%)交通事故（15.7%）随着社会经济的发展，比例逐步增高。农村二、创伤性颅脑损伤的机制原发性损伤脑代谢异常继发性损害血脑屏障破坏脑血流量和脑灌注压异常颅内高压脑水肿局部脑损伤弥漫性脑损伤三、颅脑损伤治疗原则的进展轻型颅脑损伤治疗原则进展（一）轻型：（1993年Stein、Ross提出，具备下述一个以上特点）：1、小于5分钟的短暂意识丧失；2、对出事情况有健忘；3、GCS为14分，机敏反应和记忆力受损；4

3、、可触摸凹陷骨折。轻型病人应迅速CT检查，未发现颅内病变也无其他住院适应症者，嘱颅脑损伤注意事项后可准回家；CT检查发现有颅内病变或者上述住院适应症者，应迅速进行是否手术的评价。对住院时GCS为13分者，按中型颅脑损伤处理。轻微型（1993年Stein、Ross提出）：1、无意识丧失或健忘；2、GCS为15分，机敏反应和记忆正常；3、无局灶性NS功能障碍，且无可触摸的凹陷骨折。以上一般可嘱颅脑损伤注意事项后，准其回家；但应收住院的适应症为：1、有颅脑以外的损伤；2、年龄很小或很大；3、家中无可靠的照看人

4、；4、有潜在严重的内科疾病需要治疗。轻型颅脑损伤治疗原则进展（二）轻型：GCS为15分，头颅X线检查无骨折。不须接受任何手术处理（ICP监测和开颅血肿清除）轻型（有潜在危险性）：GCS为13和14分所有病人，及GCS为15分中头颅X线检查有骨折者。须进行是否手术评价，约10%接受了手术。1997年Hsiang进一步轻型颅脑损伤分型重型颅脑损伤治疗原则二、改善脑灌注压及脑血流三、改善脑组织氧分压重型颅脑损伤初期治疗目标防治区域性或全脑性缺血五、改善脑组织代谢四、调整脑温一、降低颅内压重型颅脑损伤治疗程序“

5、创伤系统”建立和采用现场抢救急诊处理手术治疗ICU监测伤员转运如“创伤性高级生命支持系统”如“重型颅脑损伤的处理指南”、“欧洲脑损伤联合体成人重型颅脑损伤的处理指南”重型颅脑损伤治疗（一）现场抢救：原则是重点了解病情，认真检查头部及全身情况，初步止血包扎伤口，必要时行心肺复苏，保证稳定而充分的通气和循环，防止脑继发性损害。如早期气管插管，及时复苏。伤员转运：判断病情，选择运送工具（如直升机的使用），密切监护，防止脑继发性损害，迅速转运到条件适宜的治疗单位。可以镇静和肌肉松弛性药物处理及通气处理，不应常规

6、用甘露醇及过度通气降低PCO2，除非出现小脑幕切迹疝体征。在严格的伤情评价系统指导下进行！重型颅脑损伤治疗（二）提高急症室早期诊断水平：1、短时间内重点、扼要了解病史；2、重点查体，完善必要辅助检查（X线片、CT、MRI）；3、伤口处理，控制活动性出血，纠正休克，稳定生命体征；4、改善通气，必要时行气管插管或气管切开；5、降低颅内压；6、必要时心肺复苏；8、急诊手术，血肿清除；9、合并伤处理；10、药物治疗。急性硬膜外血肿急性脑内血肿急性硬膜下血肿蛛网膜下腔出血混合性颅内血肿多发性颅内血肿脑干伤创伤性脑

7、积水伤后脑梗死重型颅脑损伤的手术治疗适应症：重型颅脑伤合并严重脑挫裂伤脑水肿、恶性颅高压常规骨瓣减压术：临床证明该术不但没有降低颅内压而且可能增加重型颅脑病人伤死和伤残率。标准外伤大骨瓣手术：DonaldBecker主张用该术式治疗急性幕上颅内血肿和脑挫裂伤，恶性颅内高压，欧美广泛应用。20世纪90年代，美国NIH资助了相关研究并证实了该术式疗效优于常规骨瓣开颅术，我国近年开展，亦取得满意疗效。重型颅脑损伤的手术治疗去大骨瓣减压术的弊病：1、可能导致膨出的脑组织在减压窗处嵌顿，并使嵌顿的脑组织静脉回流受

8、阻，脑组织缺血水肿坏死，久之形成脑穿通畸形；2、由于不缝合硬脑膜，增加术后癫痫的发作；3、手术创面渗血进入脑池和脑室，容易引起脑积水；4、可能导致脑整体不稳定，引起再损伤；5、增加颅内感染、切口裂开机会等；6、导致脑脊液向减压窗方向流动，形成间质性水肿。开颅骨瓣减压术后脑膨出（脑组织膨出嵌顿在骨窗缘，脑组织水肿）重型颅脑损伤救治的新观念（一）高血糖与补液原则：1、传统采用不同浓度的葡萄糖液治疗重型颅脑伤，或使用50%葡萄糖治疗创伤性脑水肿，