甲减病人的麻醉课件

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1、合并甲减肺叶切除患者的麻醉李俊病案摘要胸外科女、64岁、60kg。因肺部包块2周入院，诊断：1、左下肺包块；2、甲状腺功能减退。既往史：10年前有甲亢病史，使用131I治疗后，近4+年诊为甲减，使用“优甲乐”治疗至今。4年前曾因焦虑、失眠服用过抗焦虑药治疗（具体诊疗不详）。拟择期行开胸探查肺叶切除术体格检查T36.0℃，呼吸19次/分，血压122/81mmHg，HR51次/分，SpO298%神志淡漠、配合；颈软，气管居中胸廓对称。心前区无隆起，心音有力，律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音双下肢Ⅰ°粘液性水肿；脊柱正常

2、辅助检查T31.24nmol/L；FT34.65pmol/LNa+137mmol/LK+3.8mmol/LGLU5.6mmol/L心电图：窦性心动过缓伴不齐，T波改变胸片：左下肺包块超声心动图：心功能正常，三尖瓣少量返流。甲状腺功能减退症特点甲减：甲状腺素合成、分泌或效应不足。主要病生特征是代谢率降低和酸性粘多糖分解减慢，后者堆积于组织间隙、皮肤中，胶体渗透压升高，水肿倾向明显。患者常见嗜睡、心动过缓、呼吸慢、体温偏低等，重者可见水电解质失衡、酸中毒、低血压、低血糖、脏器功能障碍等，如甲功减退性心脏病、肾上腺皮质功能减退，甚至脑昏迷（又称粘液性昏迷

3、）。甲状腺功能减退症特点甲状腺素与肾上腺素、去甲肾上腺素有相互增强作用，甲状腺素不足患者对儿茶酚胺类物质反应降低，对麻醉药敏感性升高，血动学易波动患者常并发肾上腺萎缩，皮质激素生成减少，可致水钠代谢障碍。按病因分为：131I治疗后甲减、药物性甲减、手术后甲减、特发性甲减。本例属于前者。术前准备原则是恢复甲状腺素水平，改善全身状况（纠正水电解质、酸碱紊乱、低血糖、控制感染等），提高机体对麻醉手术的耐受力。中重度患者原则上应待甲减症状消失、T3/T4正常，再考虑择期手术。了解病情，评估心脑等功能，尤其储备能力。患者日常活动一般尚可，麻醉手术应激下血动学

4、波动大，BP低HR慢、心排出量降低常见。术前准备术前强调口服甲状腺素片至术日晨，可依据手术应激程度适当增加用量。重者应补充糖皮质激素舌体肿大咽部水肿，插管困难多见，困难气道准备患者精神多萎靡，对镇静镇痛药敏感，术前一般不用；抗胆碱药常规使用本例HR慢，术前备阿托品、异丙等麻醉实施静-吸复合全麻优于全凭静脉：甲减患者基础代谢率低、肝肾代谢慢，药物易蓄积，注意选用不依赖肝肾功能药物，如阿曲库胺；患者对麻醉药敏感性升高，用量适减，避免过量依托咪酯、异丙酚、吸入药等均可选用，无特殊禁忌。本例HR慢，阿片类药不宜太大。舌体肥大者可盲探插管。麻醉实施下肢或下腹

5、部手术，可选用椎管内麻醉，平面应在T8以下，以免血动学急剧波动术中BP、HR波动常见，如处理效果有限，可静滴氢可(200mg)等肾上腺皮质激素，多有效输液需平衡考虑血容量与水肿情况监测措施取决于病情及手术的应激程度，重者应考虑CVP与ABP等，注意体温变化。本例创伤较大，采用ABP监测术毕呼吸道可因粘多糖堆积而发生水肿、狭窄，加之肺泡膜可能增厚，拔管不宜过早，以免并发通气、换气障碍，尤其合并肾上腺皮质萎缩或功能不全患者，有可能并发肾上腺皮质危象。建议清醒后拔管，拔管后注意吸氧与监测。术毕苏醒延迟常见，甲减患者脑功能降低，有可能发生甲状腺功能减退性昏

6、迷，表现为BP低HR慢、呼吸肌张力低下、浅慢、反射消失、体温不升、休克等。老年女性多见，死亡率可达50-60%，查T3/T4可确诊，处理上除维持生命征外，应给予足量甲状腺素、肾上腺皮质激素等。术后强调尽快口服或胃管给予优甲乐等小结恢复甲状腺素水平，提高机体对麻醉手术耐受性是甲减患者术前准备关键；脏器储备功能为术前评估重点；预计插管困难病例，宜备妥纤支镜等常用静-吸复合全麻，但患者对麻醉药物敏感，应酌情减量并加强血动学监测术毕苏醒延迟多见，建议清醒后拔管本例经上述处理，过程平稳，顺利出院谢谢大家！并发症甲减昏迷甲状腺功能减退性昏迷，又称粘液性水肿昏迷

7、。他是甲减的晚期表现，是最危急的情况，多见于老年女性，死亡率高。其发病机制尚不清，可能与甲状腺素缺乏、体内重要的酶的活性受抑制有关。（1）常见诱因：术前准备不足，甲状腺素制剂用量不足或突然停用、体温过低、感染、缺氧、二氧化碳蓄积、水电解质失衡、酸中毒、低血压、低血糖、麻醉药、手术。（2）临床表现；嗜睡、逐渐发展至昏迷，约80%的患者有低体温，严重者体温可低至27℃，无寒战。常合并呼吸抑制、心动过缓、血压下降、甚至休克及低血糖、低血钠、酸中毒。患者最后常因呼吸衰竭而死亡。因为要用甲状腺激素治疗，代谢增加可加重心脏的负担，引起高血压和心肌缺血。因此本病

8、的诊断十分重要，当麻醉后患者出现不明原因的苏醒延迟、低体温时，要考虑本病的发生，并向家属仔细询问病史及做详细的全身检查，血