病例讨论-纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用

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1、病例讨论————纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用患者男性，56岁，体重65Kg，身高175cm。主因“右三叉神经痛”药物及封闭治疗无法缓解入院，拟择期行“开颅微血管减压术”。既往史：无高血压心脏病史、无手术外伤史、无药物过敏史。查体：T36.5℃,血压130/68mmHg，心率80次/分，R20次/分。实验室检查未见异常病历摘要术前访视时发现患者因长期于颞下颌关节处打封闭治疗三叉神经痛致使颞下颌关节活动度减低，张口度只有不到2cm。颏甲距4横指，颈部活动正常。术前也未作纤维喉镜检查。特殊情况因此类

2、张口度减低非肌肉紧张或疼痛所致，诱导时肌松、镇痛充分后也无法达到理想张口度使喉镜置入口腔内或者喉罩置入（手术侧俯卧位也不适于用喉罩）。而且术前未作纤维喉镜检查就不能了解病人口腔内情况，Mallampati气道分级也不清楚。可以说一旦发生通气困难会很被动，故选择清醒插管。入室后用麻药喷子喷1%地卡因于右侧鼻腔、口腔和咽后壁。常规监护，生命体征：BP133/68mmHg,P93次/分，R20次/分，SPO298%建立静脉通道后用1%麻黄素滴右鼻，而后再用麻药喷子喷右侧鼻腔、口腔和咽后壁。进入手术室后的准备静

3、脉给予芬太尼0.05mg，建立有创动脉血压监测后再次用喷子喷咽后壁。（注意地卡因的单次极量75mg）此时会厌上的表面麻醉基本结束，静脉缓推右美托咪定1ug/kg，进行清醒镇静和镇痛。经右侧鼻腔下入纤维支气管镜通过鼻道、口腔、咽，到达声门上。此时可见会厌及声门，经纤支镜给药通道将2%利多卡因3ml喷到声门处。待患者咳嗽过后即可将纤支镜通过声门此时再用2%利多卡因5ml喷入气管内，退出纤支镜。此时声门下的表面麻醉结束。将7.0号螺纹管套在纤支镜上，套牢后经原路下入纤支镜进入气管内看到气管环后扶住纤支镜将螺纹

4、管送入气管内，同时助手静脉给予依托咪酯20mg，芬太尼0.2mg，罗库溴铵50mg。插管宣告完成。调整呼吸机参数，开启丙泊酚进行维持，手术医生开始上头架等手术准备。切皮前给予舒芬太尼20ug、顺阿5mg。手术开始后生命体征平稳。打开骨瓣后由于手术操作常触碰三叉神经，病人血压升高。给予NS100ml+硝酸甘油10mg静点控制性降压。手术历时5小时顺利完成，术中血压波动幅度不大，术后拔管安返病房。麻醉维持病人被问及插管时的记忆内容病人表示完全记得但没有不适感，伤口不疼证明镇痛完全，也未见全麻以及插管后的并发

5、症。术后随访本病例主要讨论清醒插管的一些流程，具体情况还要具体分析，最重要的是要取得病人的理解、支持和配合。做好术前访视，发现问题，完善术前的麻醉准备工作。讨论的问题困难气道的麻醉管理如何选择辅助工具镇静镇痛药的应用局麻药的使用困难气道(DifficultAirway)的处理与麻醉安全和质量密切相关。有文献报道，50%以上严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。从1993年起，美国、加拿大、法国和意大利纷纷采用了气道管理的实践指南。这些国家的专业学会一致认为，根据各国的不同国情，制定和实施气道管理实践

6、指南能够减少气道相关并发症的发生。困难气道的定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。1、困难面罩通气（DifficultMaskVentilation,DMV）面罩通气困难的发生率为0.0001～0.02％2、困难气管内插管DifficultIntubation1）困难喉镜显露:发生率为1～18％（喉镜观察分级II～III）。2)困难气管插管:发生率为1～4％（喉镜观察分级III）。3)插管失败:发生率为0.05

7、～0.35％（喉镜观察分级III～IV）。已预料困难气道处理流程图清醒，表面麻醉保留自主呼吸喉镜试显露有创方法取消手术无创方法插管成功直接插管或快速诱导纤维气管镜喉镜/探条光棒经鼻盲插可视喉镜喉罩/插管喉罩可见声门插管失败不见声门插管失败未预料困难气道处理流程全麻诱导气道测试，能否控制气道喉镜观察声门面罩可通气选择非急症气道工具面罩不能通气置入喉罩喉罩可通气喉罩不能通气喉罩/喉罩插管唤醒病人寻求帮助插管探条与光棒调整喉镜选择可视喉镜急症气道工具直接插管食道-气管联合导管可视光棒环甲膜穿刺通气纤维气管镜y

8、esNo不同的目标观念上要学会放弃非急症气道——————微创急症气道——————抢救生命可选择的困难气道工具1.非急症气道工具1)直接喉镜MacintoshMiller2)各种可视喉镜目镜或外接显示器3)管芯类Bougie4)光棒及可视光棒5)喉罩LMA-ClassicalLMA-ProSealLMA-Fastrach6)纤维气管镜辅助插管2.急症气道工具1）面罩正压通气2）喉罩3）食管－气管联合导管4）环甲膜穿刺置管和通气装置可视喉镜（广