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时间:2018-10-07
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1、第9章上消化道出血学习目标1简述上消化道出血主要病因2说出上消化道出血的诊断要点3说出上消化道出血的主要防治措施4能对上消化道出血做出完整诊断并正确处理病例男,45岁,间歇性乏力,纳差2年,呕血黑便5天,昏睡不醒2天入院,呕出咖啡色液体约1200ml,柏油样黑便约600g,既往有乙肝病史。查体:T:38.2℃,P110次/分,BP75/45mmHg,肝病面容,颈部可见蜘蛛痣,四肢湿冷,心率110次/分,腹壁静脉可见曲张,脾肋下4cm,肝脏未及,腹水征阳性。1.说出诊断及诊断依据?2.鉴别诊断?3.进一步检查?4.治疗原则?上消化道出血(
2、uppergastrointestinalhemoyyhage)是指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道(食管、胃、十二指肠、胰、胆及胃空肠吻合术后的空肠)出血。其主要临床表现为呕血和(或)黑便。上消化道大出血是指全数小时内失血量超过1000或循环血量的20%以上,常伴有周围循环衰竭,抢救不及时可危及生命,是临床常见的急症之一。一、病因上消化道出血的病因很多,可见于消化道炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素,也可由临近器官病变和全身性疾病累及胃肠道所致,其中常见的为消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂。约有5%左右出血病灶不能确定
3、,即使剖腹探查也未能找到出血原因。归纳如下:(一)食管疾病食管炎、食管憩室炎、食管裂孔疝、食管溃疡、食管癌、食管良性肿瘤、贲门粘膜撕裂综合征。(二)胃、十二指肠疾病:化性溃疡、急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡、胃癌、慢性胃炎、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃粘膜脱垂、手术后吻合口溃疡、胃肉芽肿病变、十二指肠憩室炎。(三)门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂肝硬化伴门脉高压症、肝癌伴门脉高压症、门静脉血栓形成、门静脉阻塞综合征、肝静脉阻塞综合征(四)上消化道其他疾病:胆道出血(胆囊胆管的结石、蛔虫、癌肿或肝动脉瘤破入胆道)、壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠、急性胰腺炎并发
4、脓肿破溃。(五)全身性疾病:血液病(再生障碍性贫血、白血病、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血等)、血管性疾病(胃壁内小动脉瘤、血管瘤、胃粘膜下动静脉畸形、动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张症)、急性传染病(流行性出血热、钩端螺旋体病)及尿毒症、结缔组织病等。二、临床表现上消化道出血的临床表现与病变的性质、部位、失血量与速度及病人的年龄、心肾功能等状况有关.(一).呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现。幽门以上的出血常表现呕血,幽门以下的出血常表现黑便。食管病变呕血色常鲜红,食管胃底静脉曲张破裂时,出血量大且常呈喷射状。
5、胃部或其他部位出血进入胃又呕出者,其出血多为咖啡渣样(因血液经胃酸作用形成呈咖啡色的正铁血红蛋白)。若出血量大、速度快,血液在胃内停留时间短则呕鲜红色血液且可有血块。上消化道出血除表现呕血外,血液还从肠道排出,表现为黑便(因血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁)、柏油样黑便。上消化道微量出血无黑便仅大便隐血试验阳性。当每日出血量50ml以上时即出现黑便。典型者黑便呈柏油样。若上消化道出血量大、速度快,血液在肠道内停留时间短,可呈暗红色或鲜红色便。十二指肠球部出血以黑粪为主,可伴有呕血。十二指肠下段出血常只有黑粪,少有呕血者。(二)失血性周围
6、循环衰竭若上消化道出血速度慢,量又少,一般无明显全身症状,若为大出血则常伴有失血性周围循环衰竭,病人可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗,突然起立可产生晕厥。体检可见皮肤、口唇、甲床苍白,烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿,严重者出现休克或意识障碍。(三)发热多数病人在上消化道大出血后24小时内出现发热,体温不超过38.5℃,可持续3~5天,持续3~5天。发热机制尚不清楚,可能与循环血量减少、周围循环衰竭及贫血等有关。(四)氮质血症在上消化道大出血后,血中尿素氮浓度增高产生的原因为:大量血液进入肠道后,其蛋白质产物被吸收引起氮质血症
7、,称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升,约24~48小时可达高峰,3~4日后恢复正常。三、实验室及辅助检查(一)实验室检查1、血常规:急性失血早期可无明显变化,(由于周围血管及脾脏收缩等血液浓缩和从新分布的代偿)约在4~12小时后红细胞计数、血红蛋白浓度才出现不同程度下降。大出血后2~5小时白细胞数增高,血止后2~3天恢复正常肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血,由于常伴脾功能亢进,白细胞增高不明显,甚至白细胞与血小板计数偏低。上消化道出血后均有急性失血性贫血。出血6~12小时后红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降;上消化道
8、出血后2~5小时,白细胞数增高,止血后2~3天降至正常2、大便隐血试验呈强阳性。3、肝功能试验肝硬化病人有肝功异常。血胆红素增高,多提示胆道疾病、肝硬
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