上消化道出血课件 (2)

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1、第十四章上消化道出血讲授目的和要求1.掌握上消化道出血的常见病因2.熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则3.了解上消化道出血的主要诊断方法讲授主要内容定义病因临床表现诊断治疗消化管上消化道：口腔、咽、食管、胃、十二指肠下消化道：空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛管Treitz韧带，又称十二指肠悬韧带、十二指肠悬肌，位于十二指肠上襞右上方深部，由纤维组织和肌组织构成，从十二指肠空肠曲上面向上连至右膈脚，有上提和固定十二指肠空肠曲的作用定义部位：Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此

2、范围大量出血：短期内失血量>1000ml或失去循环血容量的20%表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病因上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病病因胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占30～40%；门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂占25%；出血性胃炎：占5%；胆道出血：占0.18%～5.5%胃癌；慢性胃炎及十二指肠炎；胰腺出血；其它：（Mallory－Weisssyndrome食道贲门黏膜撕裂综合征）食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-W

3、eiss综合征、放射及化学损伤等）胃十二指肠疾病：上胃肠道疾病消化性溃疡胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)胃十二指肠溃疡出血居消化道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解，疼痛减轻机制：出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸一般为静脉出血，表现

4、黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性急性胃粘膜病变起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后、大量饮酒及用激素、NASIDs药物后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡急诊内镜检查可明确胃癌很少大量出血，多为少量持续出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50岁以上，伴食欲

5、不振、进行性消瘦体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）食管贲门黏膜撕裂综合征剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现食管胃底静脉曲张破裂出血骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大（一次可达500-1000ml），色鲜红反复发作慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等预后差，死亡率高体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动

6、脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛胆囊可有周期性表现血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等血液病：血友病、ITP、白血病尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤全身性疾病诊断思路1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计1.

7、上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现均有黑便，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别呕血多呈咖啡色血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁硫化铁胃酸肠内硫化物失血性外周循环衰竭程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态外周血量不足，血管收缩，

8、皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊老年人死亡率高氮质血症可分肠源