病例讨论吴良贵2013327ppt课件

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1、病例讨论患者男性，62岁。因发作黑曚、晕厥2年伴气促、浮肿1月入院。体检：T37.1℃、P48次/min，R20次/min，Bp120/86mmHg。心界左侧扩大，心率48次/min，心律不规则，未闻及杂音。超声心动图：双房扩大，三尖瓣及主动脉瓣少量反流，主动脉增宽，弹性减退，左心室舒张功能减退，心包腔少量积液。临床诊断：冠心病，心脏扩大，心功能Ⅲ级，病态窦房结综合征。于2012年7月10日植入永久性起搏器。2012-7-9，患者入院第一次体表心电图2012-7-9患者V1导联连续描记心电图2012-7-9III导联连续描记心电图患者入院

2、第二天植入永久性起搏器后复查心电图（2012-7-10）患者因起搏器囊袋感染于2012-7-23第二次入院描记心电图2013-7-23心电图III导联连续描记患者第二次入院后第二天描记心电图（2012-7-24）III导联连续描记心电图（2012-7-24）思考1、患者入院时心电图的诊断和鉴别诊断？2、窦房结功能检查与评价常用哪些方法？3、病态窦房结综合征心电图表现及分型？4、病态窦房结综合征起搏器植入适应症？5、心房静止的概念及表现？病态窦房结综合征（SSS综合征）一、定义病态窦房结综合征（以下简称病窦，SSS）系由窦房结或其周围组织器

3、质性病变或功能障碍造成起搏和/或传导功能障碍以致产生一系列的心律紊乱和血流动力学障碍，严重者可发生阿斯综合征或猝死。二、病因特发性传导系统纤维化，退行性变各种器质性心脏病，如心肌病、风心病、冠心病（尤其心梗后）、心肌炎（风湿性、病毒性、药物、毒素等）迷走神经张力增高（常为夜间，非持续性）洋地黄和各种抗心律失常药物高血钾、尿毒症等心脏外科手术损伤、导管射频消融术并发症三、临床表现典型的症状为头晕、黑曚、晕厥，主要是由严重的心动过缓、心脏停搏、心动过速引起。不典型症状多间歇性出现，多为暂时性心律失常所致，如阵发性心悸、乏力、劳累后呼吸困难、失

4、眠、注意力不集中、记忆力下降等。四、窦房结功能检测与评价心电图及动态心电图药物试验运动试验经食管电生理检查固有心率测定五、病态窦房结综合征心电图特征对于下述各种情况是排除了洋地黄、心得安、利血平、胍乙啶、奎尼丁、异搏定、心可定等药物和血钾过高、迷走神经功能亢进等因素的影响而诊断的：（1）窦房传导阻滞。（2）部分窦性停搏时间≥2s；或完全性窦性停搏伴逸搏心律。（3）长时间的显著窦性心动过缓≤50次/min，同时伴有（1）及/或（2）；若单纯显著窦性心动过缓，经阿托品试验，双倍二级梯运动试验及异丙肾上腺素试验后心率<90/min者诊断亦可成立

5、。（4）具有上述（1）~（3）的基本条件，并曾伴发阵发性异位快速心律失常。（5）在（1）（2）（3）心律失常的基础上，同时合并有房室交界区起搏功能障碍（交界性逸搏周期不规则或≥2s）（6）有（1）（2）（3）的基本表现，同时还存在不同程度的房内、房室、室内传导障碍。六、病态窦房结综合征的分型（1）心动过缓型：主要反映窦房结功能障碍。（2）心动过缓一心动过速综合征：除了窦房结功能异常以外，有阵发性异位快速心律失常（3）双结病：窦房结与房室交界区功能都不正常。（4）全传导系统障碍：表明窦房结及其以下传导系统均有不同程度改变。七、动态心电图病态

6、窦房结综合征诊断标准：（1）窦房阻滞；（2）显著窦性心动过缓，24h总心率<80000次（3）平均心率<55次/min，最高窦心率<100次/min，最低心率<40次/min且持续1min以上（4）快慢综合征：24小时平均心率<50次/min，并与快速室上性心律失常交替出现；（5）双结病变：交界性逸搏心律>2s或交界性逸搏心律<35次/min。八、病态窦房结综合征永久起搏器植入适应证（ACC/AHA/HRS2008）第I类适应证（1）表现为症状性心动过缓包括频繁窦性停搏（2）因窦房结变时功能不良而引起症状者（3）SSS患者必须使用某些药物

7、进行治疗，而这些药物又可引起或加重心动过缓并产生症状者第IIa类(1)心率<40次/分，症状与心动过缓明显相关者，或虽有心动过缓的症状，但未证实与所发生的心动过缓有关（2）不明原因的晕厥，合并SND或经电生理检查发现有SND第IIb类清醒状态下，心率长期低于40次/分，症状轻微第III类适应证（1）无症状的SSS患者（2）有类似心动过缓的症状，已经证实症状不是来自窦性心动过缓（3）非必须应用的药物引起的症状性心动过缓心房静止一、定义心房静止（atrialstandstill）或心房麻痹（atrialparalysis）指心房的电活动和机械

8、活动丧失，可表现为暂时性或永久性，部分性或完全性。暂时性心房静止多见于洋地黄或奎尼丁中毒、高钾血症、低氧血症。永久性心房静止为心房肌长期损害和纤维化的结果，可并发于神经和肌肉疾病，先天性心脏病