慢性心力衰竭中西药治疗

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1、中药学慢性心力衰竭的中西药治疗太湖中医院内科心力衰竭是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环瘀血的表现很少情况心肌收缩力尙可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环瘀血，这称舒张性心力衰竭危险因素冠心病心梗左室功能不全心力衰竭缺血高血压(无症状)(有症状)慢性心力衰竭治疗策略的转变慢性心衰的治疗在过去十年中已有了非常值得注意的转变：从短期血液动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目

2、的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。摘自：中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会慢性收缩性心力衰竭的治疗建议（2002年1月“中华心血管病杂志”）心力衰竭治疗目的提高生存率降低病残率提高运动能力提高生活质量减少神经激变化延缓或阻断充血性心力衰竭的发展改善症状避免使用的药物：钙拮抗剂、Ⅰ类抗心律失常药、非甾体类抗炎药心力衰竭治疗流程图治疗慢性心力衰竭的方法1、非药物治疗●一般忠告和措施●运动和运动训练2

3、、药物治疗●血管紧张素转换酶抑制剂●利尿剂●β受体阻滞剂●醛固酮拮抗剂●血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂●强心甙●血管扩张剂（硝酸盐/肼苯哒嗪）3、医疗器械和外科手术●血管重建（介入治疗和外科手术）、其它外科治疗●起搏器●埋藏式心脏除颤器●心脏移植、心室辅助设备、人工心脏●超滤、血液透析利尿剂在心衰治疗中的地位迅速缓解心衰症状（数小时或数天）充分控制心衰液体潴留其它药物治疗心力衰竭的基础但是，利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗。无降低死亡率的临床证据利尿剂：心力衰竭的基本治疗措施利尿剂治疗的适应证所有心衰患者，只要有液体渚留的证据或原先有过液体渚留者

4、，均应给予利尿剂。NYHAⅠ级患者一般不需应用利尿剂。利尿剂一般应和ACE抑制剂和β阻滞剂（常常加上地高辛）联合应用。心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重的。利尿剂的选择噻嗪类：仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心衰患者呋噻米：明显液体潴留，特别当伴有肾功能受损保钾利尿剂：仅限用于低钾血症的病人增加剂量：严重心力衰竭病人静脉给药：利尿剂抵抗利尿剂抵抗机制：肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂克服方法：静脉应用利尿剂利尿剂联合使用应用增加肾血流的药物（多巴胺或多

5、巴酚丁胺（2-5μg/kg.min）利尿剂的不良反应：电解质失衡利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。心力衰竭病人血钾最好维持在3.8-5.3mmol/dl。不稳定期：每隔5-7天检测血清肌酐和血钾稳定期：每隔3-6个月检测一次缺钠性低钠血症：尿少比重高，高渗盐水补钠稀释性低钠血症：尿少比重低，按利尿剂抵抗处理，也可试用糖皮质激素利尿剂的不良反应：低血压和氮质血症没有体液潴留：容量不足----减少利尿剂持续液体潴留：心衰恶化----维持利尿剂，短期使用多巴胺或多巴酚丁胺，改善器官的灌注要充分使用利尿剂，不必过分担心低血压和氮质血症利尿

6、剂的不良反应：神经内分泌激活特别是肾素-血管紧张素系统短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度长期激活则会促进疾病的发展利尿剂应和ACE抑制剂以及β阻滞剂联合应用。血管紧张素转换酶抑制剂慢性心力衰竭治疗的基石血管紧张素转换酶抑制剂的作用扩血管作用抑制醛固酮抑制交感神经兴奋性可改善心室及血管的重构ACE抑制剂的禁忌证绝对禁用：血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭，或妊娠慎用ACE抑制剂的情况：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（＞3mg/dl）；高血钾症（＞5.5mmol/dl）；血压较低，收缩压＜90mmHg心源性休克边缘的低血压病人需经其

7、它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。ACE抑制剂的不良反应与AⅡ抑制有关的副作用，包括：低血压、肾功能恶化、钾潴留；激肽积聚有关的副作用，如咳嗽和血管性水肿。其它副作用：皮疹和味觉障碍ACEI的不良反应：低血压常常出现于开始治疗的头几天或增加剂量时往往有低血容量、新近明显或快速利尿的病人或低钠血症病人。防止方法：①密切观察下坚持以极小剂量起始②先停用利尿剂1～2天③纠正低血容量ACEI的不良反应：肾功能恶化服药后一周应检查肾功能，尔后继续监测严重心力衰竭、低钠血症、肾动脉狭窄、非甾体抗炎药物，易发生肾功能恶化减少利尿剂，

8、可改善肾功能体液潴留者可密切观察病情，权衡利弊以“容忍”轻中度氮质血症，维持ACE抑制剂治疗ACEI的不良反应：高血钾肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其合并糖尿病时易发生高钾血症ACE抑制