心脏瓣膜病手术的麻醉课件

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1、心脏瓣膜病手术的麻醉阜外心血管病医院麻醉科纪宏文心脏瓣膜病概述二尖瓣狭窄的麻醉处理原则二尖瓣反流主动脉瓣狭窄主动脉瓣反流联合瓣膜病概述心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)功能或结构异常，导致瓣口狭窄及(或)关闭不全病因风湿性心脏病（急性风湿热所致）单纯二尖瓣病变（70%）二尖瓣合并主动脉瓣（25%）单纯主动脉瓣病变（2％~3%）三尖瓣病变（5%）退行性变，先天性，感染性心内膜炎，心肌缺血等原因目前阜外医院瓣膜手术占20%以上心脏对瓣膜病变的代

2、偿目的是维持有效的心排血量（CO）共同起始点瓣膜病变引起心腔内容量和压力负荷异常心腔增大心室肥大（向心性和偏心性）心房增大心室功能：收缩和舒张代偿受限：心律失常（房颤）、心肌缺血、心力衰竭二尖瓣狭窄（mitralstenosis,MS）概念：是指二尖瓣瓣叶增厚，交界粘连、融合，瓣下腱索挛缩所致二尖瓣口开放幅度变小或梗阻，引起左心房血流受阻病因：后天性几乎均为风湿热的后遗病变病程：至少2~3年，一般10~20年瓣口面积：正常4~6cm2,轻度1.5~2.0cm2，中度1.0~1.5cm2，重度<1.0cm2临床表现：呼吸困难，重者

3、不能平卧，肺水肿，右心衰竭等（肺动脉压力相关）。听诊：心尖部舒张中晚期递增型隆隆样杂音MS病理生理重度MS的病理生理基础是：左心室前负荷不足随MS加重，左房压代偿增高以维持左室前负荷和CO左房压增高导致肺静脉压和肺毛细血管压增高进一步导致肺动脉高压，三尖瓣关闭不全及右心衰竭进行性左房扩大可引起房颤（由于MS时左房收缩占左室充盈的30%，Af可明显降低CO）和左房附壁血栓MS辅助检查心电图：左心房增大的P波（P波增宽、且呈双峰型），称为二尖瓣型P波。晚期多为房颤胸部X线平片：左房增大，肺动脉段突，右心室增大，主动脉节小，左室小，“

4、梨型心”超声心动图：对诊断具有较高的特异性。可以明确二尖瓣口的狭窄程度、各个心腔大小以及左房内是否有血栓形成（TEE），评估肺动脉压力MS治疗内科治疗：轻、中度MS球囊扩张术：单纯MS，瓣口面积<1.5，可闻及明确的开瓣音，超声证实瓣膜弹性好，无左房血栓，窦律外科手术治疗：中度MS，有症状，伴左房血栓，或心脏中度以上增大，或伴有重度MI者重度MS，有症状手术方式：生物瓣和机械瓣置换MS麻醉前评估询问病史：近期不能平卧病史，心功能超声心动图：二尖瓣口面积，左心室大小，左室射血分数（EF），肺动脉压力及左房血栓心律和心率术前用药：充

5、分镇静（咪唑安定），重度MS，如静息时心率大于100次/分，除洋地黄类药外，应加服受体阻滞药，努力避免病人紧张引起心率增快重度MS体外循环前避免心动过速通过二尖瓣口血流受三个因素影响：二尖瓣口面积跨瓣压差心室舒张时间各种原因引起心动过速低血压形成恶性循环，严重者急性肺水肿，影响预后减慢心率唯一有效手段MS病人对受体阻滞药比较敏感，宜小剂量开始术中监测ECGSPO2有创动脉压中心静脉置管温度血气ACTTEEPAC麻醉药选择麻醉性镇痛药：芬太尼，舒芬太尼丙泊酚咪唑安定依托咪酯肌松药：哌库溴铵，维库溴铵吸入麻醉药：异氟烷，七氟烷M

6、S麻醉管理要点麻醉诱导至体外循环前：不宜降低外周血管阻力需要维持较高的前负荷（与心率匹配）避免心动过速（必要时静脉给予受体阻滞药）MS病人循环减慢，诱导时避免药物过量麻醉药：以麻醉性镇痛药（芬太尼）为主体外循环后：麻醉宜深，维持较快的心率，严格避免心率突然减慢和血压剧烈波动，常需要正性肌力药和硝酸甘油泵入MS瓣膜置换术后早期并发症左心室破裂重度MS，瓣环严重钙化，高龄女性，体重小，左房血栓术后早期，避免诱发因素（如循环不稳定，心动过缓等），心外膜起搏人工瓣膜功能障碍低心排，左心室流出道梗阻出血瓣周漏与抗凝相关的出血和栓塞感染性

7、心内膜炎二尖瓣关闭不全（mitralincompetence，MI）概念：由于二尖瓣在解剖结构和（或）功能上的异常而造成左心室内血液部分反流到左心房病因：二尖瓣脱垂、退行性变，风湿热，心肌缺血以及感染性心内膜炎症状：劳累后呼吸困难，严重者端坐呼吸体征：心尖区收缩期高频吹风样杂音，向左腋下传导MI病理生理慢性MI，左房和左室容积增加允许容纳返流的容量，早期LAP不高。最终左心室功能障碍。主要是风湿性病变，可持续20~40年无症状MI病人通常左心室EF偏高，如果EF<0.5或更低时，说明病情严重急性MI，（非风湿性病变，乳头肌功能不

8、全）左心室扩张，左房压和肺动脉压急剧增高，易致左心衰；机体的代偿通过心肌收缩力增加，LVEDP增高及心动过速（增加心肌氧耗），外周血管收缩（减少有效CO）进一步使病情恶化MI辅助检查心电图：无特征性，房颤，左心室肥厚胸部X线平片：心影普遍增大，左房室为主超声心动