腰腿痛诊治的历史与现状

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1、腰腿痛诊治的历史与现状腰痛的严重性：1.常见80%成年人有过腰痛美国400万工人因腰痛不能工作中国腰痛占外科门诊的1/3~1/42.诊治混乱同一病人不同医生诊断不同同一诊断不同医生治疗不同同一病种相同方法效果不同腰痛多的机理1.人类进化——爬行直立行走后纵lig负担过重易破椎间盘压力过大易突腰前弯间盘向后突小关节负担过大肥胖——腰肌负担2.椎间盘无血供退变不稳小关节磨损韧带负担肌肉劳损间盘易破3.腰骶关节畸形多15%~60%骶椎腰化腰椎骶化椎弓裂滑脱4.腰椎毗邻多种内脏腰痛泌尿科妇产科腹部外科神经内外科5.脊椎静脉无静脉瓣转移癌多肺C

2、a胃Ca肝Ca前列腺Ca6.现代社会腰肌锻炼少姿势不良多高跟鞋腰痛的病理基础1.皮肤——末梢神经刺激本身炎症、外伤痛胸腰脊神经刺激放射痛皮神经炎——带状疱疹2.韧带——神经较少本身损伤韧带牵拉骨膜3.肌肉——神经丰富痉挛缺血骨膜牵拉本身神经刺激4.腰椎小关节——有神经支配滑膜嵌顿小关节半脱位小关节磨损小关节增生压迫神经5.硬脊膜——牵拉痛脊膜返支神经——张力敏感直腿抬高（+）屈颈试验（+）Kernig’ssign(+)弓弦试验（+）6.神经根受刺激——痛沿神经支配放射增加神经张力痛伴感觉肌力障碍7.骨组织——有神经支配牵拉或破坏痛痛固定痛深

3、在痛放射累及神经根8.椎间盘——无神经支配破裂突出痛机械学说化学性学说自家免疫学说无髓鞘神经末梢学说腰痛的病因1.泌尿科：结石炎症肿瘤前列腺炎2.妇产科：盆腔炎月经痛子宫位置不良肿瘤3.腹外科：胰腺炎腹膜后肿瘤胆道疾病腹主动脉瘤4.内科：内脏下垂腹部紫殿糖尿病带状疱疹5.神经科：肿瘤炎症畸形脊柱软组织病变棘上棘间韧带损伤纤维组织炎急慢性腰肌劳损第三腰椎横突综合征梨状肌损伤脊柱炎症化脓性TB布氏杆菌感染强直性脊柱炎脊柱畸形先天性畸形侧弯椎弓裂、滑脱腰骶角50脊柱退变椎间盘突出症腰椎管狭窄症退行性腰椎滑脱退行性腰椎失稳症肥大性脊椎炎退行性侧弯其它脊

4、柱疾患或原因肿瘤外伤小关节紊乱骨软骨炎（骨骺炎）休门氏菌骨质疏松性腰痛精神性腰痛腰腿痛常见原因退行性病变最常见者腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症诊治的混乱担忧混乱原因水平不高动机不良游医搞鬼广告误导担忧原因大量群众受骗经济负担加重合并症增多谬误战胜真理对策提高水平端正医风批判庸医正确引导以症状思病变以体征寻病根以影像求证实有矛盾逐一辩腰椎间盘突出症诊治现状发病常见骨科门诊1/3疗法多变手术普通错误屡见椎间盘功能保持脊柱长度联结椎体、维持脊柱运动吸收震荡、保护椎体保持小关节和椎间盘距离保护脊髓诊断症状体征影像学症状（一）痛的部位腰痛伴腿痛95%腰痛腿不痛多

5、不是腿痛腰不痛可以是痛不过膝非放射症状（二）痛的性质持续性多数不是间盘：游离间盘粘连炎症TB肿瘤间断性多数是间盘症状（三）痛的规律活动静止站坐卧位白昼晚间平卧侧卧腹压—痛相反—小心症状（四）痛的发作时好时坏数周、月、年持续不等数周、月长时加重非椎间盘多症状（五）痛的程度与间盘大小痛大近神经根痛很小更近神经根痛很大远离神经根神经根坏体征（一）腰外形平腰或侧弯L4/5突出侧弯后突强直性脊柱炎TB侧突外伤后腰活动侧弯伴单侧差—间盘突出双侧差—非间盘突出前弯后伸坐骨N痛—间盘突出腰痛—非间盘突出体征（二）直腿抬高（+）间盘突出95%（

6、+）急性腰扭伤（+）腰骶肿瘤（转移Ca）强直性脊柱炎骶髋股膝病变加强试验可区分体征（三）直腿抬高（）绝大多数非间盘腰3以上突出中央突出神经根萎缩姿势代偿感觉减退是否按解剖特点局限：小腿外、足背、足底外、马鞍区—可能是间盘突出非局限：大腿或小腿—非间盘突出体征（四）肌萎缩间盘突出：局限于L4~S1N支配伴感觉障碍废用性：普遍性—痛臀大肌、大腿肌、小腿肌脊髓肿瘤与炎症：广泛性病理反射肌张力踝阵挛多数非间盘突出髌阵挛鉴别真假体征WaddellSign1.压痛广泛、表浅2.感觉减退和无力，非神经支配分布3.虚假试验—轴向加压或旋转试验4.分散试验——假直腿

7、抬高试验直腿抬高（+）屈髋90伸膝（）5.过度反应Burn’sTest（+）跪于椅上触拿底位物品影像学检查X线片：不能缺有间接征排除诊断—TB、肿瘤等发现畸形—移行椎脊髓造影90%（+）范围、程度、狭窄椎管宽大、突出小、中央、极外型（）CT70%（+）30%（）阳性≠突出症阴性≠无突出症膨出≠突出MRI90%（+）机器质量要好畸形—不准确间盘突出与滑脱区分突出滑脱痛与腰活动密切不密切间隙跛行轻重坐位痛痛腰活动正常腰畸形平腰或侧弯阶梯骑车差好直腿抬高（+）（–）体征多少高位间盘突出1/3腰痛后肌力鞍区感觉小便及性功能1/3股神经牵拉

8、、1/3坐骨N痛2/5大腿前面痛1/2膝反射症状模糊多变造影或MRI确诊治疗方