无冠脉狭窄的急性心肌梗死

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1、无冠状动脉狭窄心肌梗死的当前认识要点导读：1、无冠脉狭窄的心肌梗死是一种比较常见的疾病，有或无ST段抬高的心肌梗死患者中5-10%属于此种类型。女性较男性常见。2、不良预后的发生率（死亡或再梗）约为2%，男、女无明显差别。3、血管内超声证实斑块破裂发生于大约40%的女性。要点导读：4、心肌磁共振检查可用于筛查表现为无冠脉狭窄的心肌梗死的非缺血性病因。在斑块破裂的患者中，心肌缺血并不常见，取而代之的是广泛的心肌水肿。5、治疗方案应包括所有的冠心病二级预防措施，除非有非缺血性病因的充分证据。引言几十年来，人们公认冠脉造影术可以在部分心肌梗死患者和多数不稳定型心绞痛

2、患者中发现有无“明显狭窄”的病变血管，无冠脉狭窄的心肌梗死患者冠脉血管造影结果多种多样，从完全正常到轻、中度的粥样斑块形成。狭窄超过50％才被人们定义为“有意义”的狭窄。引言在目前的临床实践中，对于无冠脉狭窄的心肌梗死病人治疗方案存在问题：1）二级预防治疗不足，女性少于男性。2）一些临床医师过于乐观评估预后，甚至告诉患者诊断不是心肌梗死，因为多个研究的随访结果表明：在无冠脉狭窄的心肌梗死患者中，死亡和再梗的发生率约为2％。3）有的虽然给予患者完整的冠心病二级预防治疗措施，仍怀疑治疗是否恰当。引言根据心肌梗死的全球诊断标准，心肌梗死的诊断：1、心肌损伤标记物（如

3、肌钙蛋白）的动态演变，2、缺血的症状；3、心电图的缺血型动态演变，或者影像学证实的存活心肌的丢失等。引言值得注意的是这个诊断标准并没有提及冠脉造影的结果。心肌缺血或梗死可能因血液供-需不匹配引起，常见于合并有心律失常、高血压或低血压，特别是左室肥厚的患者。如果诊断缺血性心脏病仍有疑问，其他可导致肌钙蛋白升高的病因也需要考虑，例如：肺栓塞、心肌炎/心肌病、肾功能衰竭、激烈运动等，在排除其他病因后，才可以做出心肌梗死的诊断。流行病学现状根据发病率特点和美国心肌梗死的发病率推测，美国每年约有40000-100000女性以及20000-50000男性发生无冠脉狭窄的心

4、肌梗死。临床医师倾向于认为无冠脉狭窄的心肌梗死并不常见，可能主要是因为其发病机制尚未阐明。然而，无冠脉狭窄的心肌梗死已经是一个常见的问题。流行病学现状通过冠脉造影观察到无冠脉狭窄的冠心病的概率因患者疾病发作时的类型和性别而不同。1、在ST段抬高型心肌梗死患者中，冠脉造影（包括急诊冠脉造影）显示大约9-10％的女性以及7-8％的男性为无冠脉狭窄的冠心病。流行病学现状2、在非ST段抬高型心肌梗死患者，冠脉造影显示的无冠脉狭窄的冠心病的发病率与ST段抬高型患者相同，约为9-10％，但在男性非ST段抬高型心梗患者中发病率较低，约为4-7％；3、在不稳定型心绞痛患者，无

5、冠脉狭窄的冠心病的发病率更高且性别差异更显著。4、围手术期的心肌梗死冠脉造影同样可表现为无冠脉狭窄，即使患者的临床症状提示为粥样斑块破裂。流行病学现状多个研究表明，无冠脉狭窄的心肌梗死的预测因子包括女性、低龄和黑种人。一项将患者随机安排不同时间点（症状发作1h、18h、62h）行冠脉造影检查的研究显示，行冠脉造影检查的时间对发现无冠脉狭窄的冠心病的概率无明显影响。流行病学现状无冠脉狭窄的心肌梗死好发于女性的原因尚未可知，性别不同导致的斑块成分、对损伤的反应、血栓形成-溶解平衡的不同可能是引起这种差异的基础，但这个观点仍然处于假说阶段。有趣的是，心肌广泛受累的冠

6、心病患者心肌活检病理显示：受累心肌半径/心肌细胞宽度比值（diffusionradius/cardiomyocytewidthratio）女性高于男性，而血管内皮生长因子（VEGF）表达水平女性低于男性流行病学现状尽管女性患者无冠脉狭窄的心肌梗死的临床症状较少，但是当对此类患者进行限制性分析时发现，相比于其他类型的缺血性心脏病，临床表现的性别差异依然是无冠脉狭窄的冠心病的特点，尤其表现为女性患者出现临床症状的时间要晚于男性，并且女性患者更多的合并有高血压、糖尿病等其他冠心病的危险因素。预后近20年来，无冠脉狭窄的心梗的死亡率和再梗发生率各个文献报道几乎一致，大

7、约为2％，1年之内随访不良事件的发生率也基本一致。即使男性发病率较低，但无冠脉狭窄的急性冠脉综合症患者的预后男、女无明显差异，造影显示的非狭窄性冠脉粥样硬化的患者与冠脉造影完全正常的患者相比，预后基本相同。预后无冠脉狭窄的心肌梗死有时是一种致命性疾病。一份关于院外自然心血管源性死亡患者的尸检报告的回顾性分析显示，纽约市2006到2008年间小于55岁的死亡患者中17％为无冠脉狭窄的心肌梗死，且男、女无明显差异。其他一系列的尸检病理研究显示，心源性猝死的心梗患者中，1％冠脉完全正常。发病机制对于无冠脉狭窄的心肌梗死的发病机制，人们猜测可能与血管痉挛、血栓形成、心

8、肌炎和隐匿的斑块破裂有关，IVUS和O