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1、妊娠合并外科急腹症的处理原则妊娠妇女同一般妇女一样可以合并各种急腹症,有文献报道占同时期住院妊娠妇女的1.53%。而且,由于子宫随孕期的增大,使体内解剖位置发生改变,同时,由于身体内分泌的变化,孕激素水平的增加,使得某些急腹症缺乏典型的症状和体征,从而延误诊断和治疗,危及母婴生命。如何识别和正确恰当地处理,将直接影响母婴的安危。常见的急腹症包括:外科急腹症,如阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠梗阻等;妇科急腹症,如卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、子宫肌瘤红色变性、浆膜下肌瘤蒂扭转。有关这些疾病的处理原则如下。深圳南山医院吴星光·1 急性阑尾炎是最常见的妊娠急腹症。国外文献报道,妊
2、娠期阑尾炎的发生率为0.01%～2%;国内文献报道为0.1%～2.9%。妊娠期阑尾炎与非妊娠期阑尾炎比较,有如下特点:①妊娠期由于阑尾的位置随子宫的增大逐渐被推向外上方,从而使症状不典型,仅50%～60%患者有典型的转移性腹痛,局部压痛点上移或后移,或压痛不明显;②妊娠晚期阑尾可达宫底部水平,因此,腹肌紧张者较少,易造成诊断的困难;③妊娠期盆腔充血,阑尾充血,炎症发展快,易发生阑尾坏死和穿孔,由于大网膜被增大的子宫推移向上,一旦穿孔,炎症不易局限,造成弥漫性腹膜炎;④炎症若刺激子宫浆膜时,可引起子宫收缩,诱发流产和早产,严重时可导致胎儿缺氧甚至死亡。急性阑尾炎的处理应根据病情的
3、轻重而决定,起病缓慢且病情较轻的可保守治疗,但在治疗过程中需密切观察病情的变化。病情重、起病急、疑有穿孔可能者,应采用手术治疗。急性化脓性和坏疽性阑尾炎术毕应放置腹腔引流,手术后3～4d内予以抗生素及保胎治疗。在进行阑尾手术时,若无产科指征,一般不应行剖宫产术,除非妊娠已接近预产期。术中阑尾暴露困难时,可慎重考虑先行剖宫产术,再行阑尾切除术。妊娠合并阑尾炎的预后与诊断及时与否,与妊娠期有关。妊娠晚期子宫增大,延误诊断的机率增大,病情危因增多,使母婴危险性增加。2 妊娠合并胰腺炎妊娠合并胰腺炎并非罕见,国外资料报道占全部胰腺炎患者的1.3%～1.4%。常发生在妊娠中期,其病情较非
4、孕期为重,临床上以单纯型多见,少数为出血坏死型,母婴病死率较高。妊娠期众多的因素可导致胰腺炎的发生,子宫增大压迫胰管致胰管内压增高,同时,因妊娠期内分泌的影响,致胰液分泌增多,也可使胰管内压增高,胰组织易发生出血、水肿,而导致胰腺炎。主要表现为:突发性上腹部持续性疼痛,阵发性加剧,多向左腰背部放射,伴恶心、呕吐、发热,左上腹压痛明显,但无明显的腹肌紧张及反跳痛,血尿淀粉酶增高。治疗原则同非妊娠期相似,轻型患者可保守治疗,如:禁食、胃肠减压、补充液体和热量,维持电解质平衡;重型患者需手术治疗,可行胆道和胰床引流、病灶清除或切除术。3 妊娠合并胆囊炎妊娠合并胆囊炎也是较常见的一种急
5、腹症,由于妊娠期雌激素大量分泌,使胆囊壁肌层肥厚,孕激素则使胆囊平滑肌松弛,胆囊收缩力下降,胆囊排空障碍,容积增大,进餐后最大排空率下降,使胆汁淤积,易发生胆囊炎。同时妊娠期子宫增大对胆囊的压迫也易发生胆囊炎。胆囊炎的主要临床表现为突发性右上腹痛,放射至肩背部,可伴恶心、呕吐,右上腹明显压痛,甚至可有肌紧张和反跳痛,部分患者可触及肿大的胆囊。治疗原则为:症状轻、无结石、胆囊功能完好的可保守治疗,予以解痉镇痛和抗炎治疗;如伴有结石的,或保守治疗后症状不能缓解的,宜选择手术治疗。手术方案在妊娠早、中期,也可行腹腔镜手术切除胆囊,术中尽量减少对子宫的刺激。术中、术后加强对胎儿的监护。
6、文献报道,腹腔镜下行胆囊切除并不增加流产和早产率。术后应予以保胎治疗。4 妊娠合并肠梗阻妊娠合并肠梗阻的病因有多种,有机械性、动力性、血运性等因素造成肠梗阻,极少数由于子宫的增大,发生肠扭转,压迫血管引起肠系膜血管栓塞。主要表现为腹痛、腹胀、呕吐、无排气、无排便,病情严重时可发生肠坏死穿孔,电解质紊乱和休克,如不及时发现和治疗,对母婴危害较大。妊娠早期,如出现肠梗阻,症状较典型,较易鉴别。但在妊娠晚期,随着子宫不断的增大,可掩盖症状和体征,同时易与胎盘早剥和宫缩引起的腹痛相混淆,以致可能延误诊断和治疗。单纯性的肠梗阻可以保守治疗,禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱,如肠梗阻症状和
7、体征未能缓解,甚至出现绞窄性肠梗阻时,则应及时手术治疗。7 妊娠合并子宫肌瘤红色变性子宫肌瘤合并妊娠的发生率文献报道为0.5%～0.9%,其中红色变性的为7%～8%。妊娠期体内雌激素水平增高和肌瘤水肿,子宫肌瘤随妊娠周数的增加而生长较快,因而可发生各种肌瘤并发症,其中以红色变性最多见。产后由于子宫血供突然减少,肌瘤发生变性的机会也多,故产褥期也易发生肌瘤红色变性。肌瘤红色变性的临床表现为急性腹痛及类似腹膜刺激征的表现,如变性的肌瘤部位有明显的压痛和反跳痛,其症状常较非妊娠期为重,并可同时伴有
