静脉血栓及肺栓塞的治疗课件

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1、静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗库车县人民医院重症医学科目的要求：1．了解静脉血栓危险因素和发病机制。2．掌握静脉血栓临床表现和诊断。3．熟悉静脉血栓治疗、预后、预防。4．熟悉肺栓塞的病因和病理生理学。5．掌握肺栓塞的临床分型和临床表现。6．掌握肺栓塞的诊断和鉴别诊断。7．熟悉肺栓塞的治疗和预防。肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）、脂肪栓塞综合症、羊水栓

2、塞、空气栓塞症等。PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE最常见的类型，占PE的绝大多数（90%以上），通常所称的PE即指PTE。肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，成为肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）。PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT为同一疾病过程在不同部位、不同阶段的两种表

3、现形式，二者共属于静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）。第一节深静脉血栓形成一、DVT的危险因素和发病机制19世纪Virchow提出血栓形成的三要素为血管壁改变，血液性质改变以及血流变化。血液的正常状态是通过血管内皮系统，凝血和纤溶系统之间相互作用和调控来实现的，其中如发生异常即可能出现病理性岀血或血栓形成。血栓性因素是指先天性或由于基础疾病而导致的继发性原因使血液中各系统之间平衡失调，导致血栓形成。原发性危险因素由遗传变异引起，包括Ｖ因子突变、蛋白Ｃ缺乏、蛋白Ｓ缺乏、抗凝

4、血酶缺乏、抗心脂抗体综合征（anticardiolipinantibodyssyndrome）、纤溶酶原激活物抑制因子过量、凝血酶原20210Ａ基因变异、Ⅻ因子缺乏等。二、DVT的临床表现和诊断（一）临床表现DVT患者的症状和体征差异很大，视受累深静脉的部位、发生速度、阻塞程度、侧支循环的建立和血管壁或血管周围组织的炎症情况而定。发生在小腿的DVT及血管腔没有完全阻塞的DVT，常缺乏临床症状而不被察觉；下肢近端DVT、上肢DVT或血管腔完全被阻塞时，常常因为患肢突然肿胀、疼痛或压痛而就诊。1．下肢DVT的

5、临床表现（1）疼痛和压痛；（2）肿胀；（3）静脉曲张、皮下静脉突出；（4）发热；（5）患肢轻度发绀；（6）束状物。（二）诊断临床一旦疑诊DVT即应进行辅助检查以进一步明确诊断：DVT的临床表现不典型，诊断必须依靠客观检查。1．多普勒血管超声检查；2．放射性核素下肢静脉显像；3．CT静脉造影；4．MR静脉造影；5．X线静脉造影；6．肢体电阻抗容积描记；实验室检查方法主要包括蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、活化蛋白Ｃ抵抗率、凝血酶原Ｇ20210A基因突变和抗心磷脂抗体（PA）、狼疮抗

6、凝物等检查，可作为机体是否存在高凝状态、易栓症或遗传性危险因素的指标，即达到病因诊断。三、DVT的治疗和预防（一）DVT的治疗近年来DVT的急性期治疗主要是非手术疗法：溶栓、抗凝、滤器置入以及其他介入治疗手段，偶尔需手术治疗。1．一般治疗2．抗凝治疗适应征：①临床表现和实验室检查一旦怀疑VTE，应立即使用肝素或低分子量肝素（LMWH），序贯华法林3-6个月抗凝治疗，而不能待确定诊断；②已确诊的静脉血栓形成。3．溶栓治疗4．介入治疗5．手术治疗（二）DVT的预防1．一般措施手术时，在邻近四肢或盆腔静

7、脉周围的操作应轻巧，避免静脉内膜损伤；卧床时应抬高患肢；术后鼓励患者多做踝关节、腓肠肌和股四头肌活动或被动运动；并嘱多作深呼吸及咳嗽动作，尽可能早期下床活动。2．机械方法，主要目的是增进下肢静脉血液回流；3．药物预防，临床一般推荐应用抗凝剂预防DVT的发生；第一节肺栓塞一、肺栓塞的病因和病理生理学（一）肺栓塞的病因1．静脉血栓形成；2．心脏病；3．肿瘤；4．妊娠和分娩；5．其他，其它病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。没有明显的促发因素时，还应考虑到遗传性抗凝因素减

8、少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加。（二）肺栓塞的病理生理学1．循环系统的改变（1）血流动力学：发生急性肺栓塞时，栓子堵塞肺动脉，造成机械性肺毛细血管前动脉高压，肺循环阻力增加，肺动脉压力上升，右心室后负荷增加，心输出量下降。（2）血管内皮功能改变：肺栓塞发生后，肺血管内皮受损，释放出大量收缩性物质，如内皮素、血管紧张素Ⅱ，使肺血管收缩；（3）对心脏的影响：肺栓塞对心脏的影响表现在：①肺动脉高压导致排血受阻；②肺循环阻塞，肺静