危重症的早期识别及安全管理

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1、危重症的早期识别及安全管理江苏省中西医结合医院倪海滨什么样的病人才算是危重病人？危重病人或潜在的危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人。危重病人的识别意义：对危重病早识别、早重视、早抢救、早告知；可以提高抢救成功率，减少医疗隐患及医疗纠纷。医疗安全刻不容缓通过对美国30,121份病例的回顾调查显示:3.7%的病人发生了医疗意外事件27.6%是因为疏忽仅在纽约,因疏忽导致医疗意外的病人达27,179例HarvardMedicalPracticeStudy;NEJM1991:澳大利亚1995年澳大利亚卫生保健质量研究:回顾了28家医院的1万4千

2、例病例(MJA1995):16.6%的病人发生医疗意外事件其中51%是可以预防的4.9%(116例)导致死亡13.7%(318例)永久残疾医院有多危险?LakshmiHalasyamani,MD,Michigan这是最危险的医院/科室！没有记录没有评估没有纠正措施没有预案。。。甚至没有病人通过对生命体征的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BPC、A、U、S急危重症的快速识别要点床边易获得的快速辅助检查——血糖血气分析心电图超声等急危重症的快速识别要点体温高热感染性发热非感染性发热体温不升呼吸频率异常节律异常深度异常声

3、音异常呼吸道紧急状态的表现憋气（气急）、躁动、紫绀三凹征、鼻翼扇动大汗、心动过速、血压下降氧饱和度下降呼吸频率减慢，<8次/分危险的征兆听诊呼吸音消失病人睡觉时“打呼噜”、病人昏睡叫不醒昏睡/镇静病人行经胃肠内营养/腹胀氧分压下降血压高血压急症各种原因的休克休克分类心源性低血容量性分布性梗阻性®病因分类血流动力学分类低血容量性休克创伤性休克过敏性休克……神志淡漠、嗜睡焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定等镇静药物。意识障碍瞳孔正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳

4、孔散大并固定提示心跳停止、中脑卒中，瞳孔缩小提示中毒、桥脑卒中，而一大一小为脑疝形成。尿量少尿或无尿：鉴于休克、发热、肾功能衰竭、尿路梗阻等。多尿：常见于尿崩症、糖尿病等皮肤黏膜紫绀表示严重缺氧苍白提示血管收缩或贫血大汗表示交感神经亢进，胸痛＋大汗、腹痛＋大汗均为重症皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜瘀斑说明凝血机能障碍，提示发生了DIC。心电图ACS心律失常动态观察水电酸碱失衡高钾血症低钾血症代酸：酮症、肾小管酸中毒急危重症的处理技巧最重要的专业思路与对策最基本的五项急救首要措施ABCD急救流程各种支持疗法与高级手段最重要的专业思路与对策判

5、断但暂不诊断对症救命但暂不对因但暂不治病对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”“先救人再治病”原则病因治疗确定诊断抢救黄金时间所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！基本五项急救首要措施体位——仰卧、侧卧或端坐位开放气道——吸痰、气管插管建立静脉通路——应通畅可靠循环监测——心率、血压、尿量、血乳酸急救首要措施通气——吸氧、无创、有创、脉搏氧临床症状：意识状态改变四肢湿冷皮肤出现花斑急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2小时）凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒）那些情况提示病人可能是早期休克？组织

6、灌注参数：乳酸升高（>2mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑四肢湿冷血流动力学参数：血压下降（收缩压<90mmHg；平均动脉压<65mmHg，或成人收缩压下降>40mmHg）器官功能障碍参数：低氧血症（PaO2/FiO2<300）急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2小时）肌酐增加≥0.5mg/dl凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒）腹胀（无肠鸣音）血小板减少症（血小板计数<100000/μL）高胆红质血症（总胆红质>4mg/L,或70mmol/L）炎症参数：白细胞增多症（白细胞计数>12000/μL）白细胞减少症（

7、白细胞计数<4000/μL）白细胞计数正常，但不成熟白细胞>10%C反应蛋白>正常2个标准差前降钙素>正常2个标准差严重创伤的诊断CRAMS≤8分ISS（Injuryseverityscore）≥16分创伤性凝血功能障碍稀释性凝血障碍出血/大量补液功能性凝血障碍低体温/酸中毒消耗性凝血障碍血小板/凝血因子消耗出血和凝血的监测不推荐单独使用HCT评价出血程度推荐监测血乳酸或碱剩余作为评估出血和休克程度的敏感指标推荐重复监测PTAPTTFIBPLT推荐使用血栓弹力图指导输血限制性液体复苏/低容量液体复苏（允许性低压复苏）短时间内使组织处于适当的低

8、灌注，避免了早期积极液体复苏时所造成的不良反应无脑损伤的创伤，伤后最初阶段应将收缩压维持在80~90mmHg直至大出血被止住合并严重创伤性脑损伤（GCS≤8）和失血