2013新调入职工培训医院医疗保险知识 ppt课件

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1、医院医疗保险知识内容介绍我院医保服务人群分类山东省医保政策济南市医保政策新型农村合作医疗政策医保人群分类我院所服务的医保人群共分为三大类：山东省医保省直、异地实时结算济南市医保职工、居民、大学生、优抚、离休新型农村合作医疗即时结报、非即时结报省医保相关政策结算类别：省直医保普通门（急）诊、门诊大病、住院省内异地转诊异地实时结算、异地非实时结算省医保相关政策及常见问题---省直门诊1、参加基本医疗保险人员如何选择定点医疗机构？⑴参保人员可在省直定点医疗机构范围内选择3所综合医院、1所中医院和本单位纳入定点的门诊部就医，需要

2、调整门诊定点医疗机构的，原则上在下个医疗年度申请调整；⑵属于专科疾病的，可到定点专科医院门诊自行选择就医；⑶急症就医原则上不受定点范围限制。省医保相关政策及常见问题---省直门诊2、如何到定点医院看普通门诊？参保人员在门诊就医时要持《社会保障卡》和定点医疗机构病历挂号。参保人员到省直医疗保险审核、结算窗口进行费用结算。需要个人负担的，可从个人账户支付或者个人现金自付，需要统筹基金支付的由医院记帐。省直医保患者持医保卡、就诊卡、病历相应科室诊疗拿药省直医保审核窗口审核交费挂号离院省直医保门诊就医流程温馨提示：门诊综合楼各楼

3、层均设有挂号、审核、收费窗口省医保相关政策及常见问题---省直门诊3、医保门诊就医开药量有规定吗？参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量，普通门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于部分慢性病处方用量可适当延长到两周。每个处方值在职职工原则上不超过80元，退休人员不超过100元。对部分慢性病处方值可适当放宽。超出规定值的处方须由医院医保办负责人签字同意，未经同意的，医院窗口工作人员不予结算。省医保相关政策及常见问题---省直门诊4、参保人员门诊医疗保险待遇是怎样的？门诊（含急诊、急诊留院观察）

4、报销费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助。⑴参保人员门诊就医发生的符合省直医疗保险规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。一个医疗年度内起付标准为1500元（含1500元），起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至最高支付限额的费用，在三级医疗机构发生的医疗费用职工负担25％，退休人员负担20％，建国前参加工作的老工人负担15％；在二级及以下医疗机构发生的医疗费用个人负担比例分别比三级医疗机构降低5个百分点。一个医疗年度内，统筹基

5、金支付门诊费用最高限额为4500元。超过最高支付限额的费用通过大额医疗费补助资金和补充医疗保险资金解决。⑵参保人员的门诊医疗费基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予50％的补助，最高补助2000元。⑶一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用门诊起付标准以上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予80％补助。对于享受普通保健待遇的人员给予85%的补助。省医保相关政策及常见问题---省直门诊以门诊总费用1万元（不含自费和乙类个人负担）为例省医保相关政策及常见问题---省直门诊5、什

6、么是起付线、统筹基金最高支付限额？⑴起付线是指参保人员每个医疗年度内，先由个人账户或自费支付的费用（住院和门诊起付线都不包含自费项目和首先自负部分），超出起付线的医疗费用再由统筹基金和个人分担，这笔费用就叫起付线。⑵统筹基金最高支付限额（封顶线）是指在一个医疗年度内统筹基金累计支付的最高限额。省医保相关政策及常见问题---省直门诊大病1、门诊大病包括哪些？目前省直医保确定了以下4类疾病为门诊大病：⑴尿毒症透析；⑵恶性肿瘤（含白血病）放化疗及相关治疗；⑶器官移植后抗排异治疗；⑷精神病。省医保相关政策及常见问题---省直门诊

7、大病2、如何到定点医疗机构看门诊大病？门诊大病人员就医流程与普通门诊基本一致，不同之处在于：⑴使用《省直医疗保险专用双处方》本开药、结算；⑵门诊大病处方原则上控制在两周用药量；⑶只有属于治疗门诊大病的药品，方可使用双处方；其他与门诊大病无关的药品只能开具普通门诊处方，享受普通门诊待遇。与门诊大病有关的检查、治疗等项目，经医院审核后，方可享受门诊大病待遇；与门诊大病无关的检查、治疗项目，按普通门诊待遇处理。3、门诊大病的医疗保险待遇是怎样的？门诊大病医疗费用报销不设起付线，一个医疗年度按一次住院管理和结算。省医保相关政策及

8、常见问题---省直住院1、住院定点医院如何选择？住院不受定点限制。参保人员可在定点范围内所有综合医院、专科医院根据病情需要自主选择就医。2、如何办理入院？参保人员持《社会保障卡》、单位开据的《省直管单位医疗保险住院证明》定点医疗机构病历等有关凭证办理入院手续。3、如何办理出院？首先到医院医保办进行审核，审核后由医院医