医院内获得性肺炎的经验性治疗

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1、医院内获得性肺炎的经验性治疗1定义：医院内获得性肺炎（Hospital-acquiredPneumonia,HAP），或：医院内肺炎(nosocomicalpneumonia,NP)指病人入院时不存在、也不处于感染潜伏期，于入院48小时后在医院内发生的肺炎。故诊断HAP要排除在潜伏期的其它肺部感染性疾病。2HAP病人死亡危险性：与下列因素有关———————————————————————需氧革兰氏阴性菌感染，尤其是绿脓杆菌感染基础疾病的严重程度年迈不适当的抗菌药物治疗休克恶性肿瘤双侧肺部浸润性阴影大量抗生素的应用长期住院接受机械通气治疗——————

2、——————————————————3HAP的常见病原体常见病原体：金葡菌(20%);绿脓杆菌(16%)；肠杆菌属(11%)；克雷白杆菌(7%)；白色念珠菌(5%)和不动杆菌属(4%)等。4院内获得性肺炎病人分类:(1)无特异性危险因素、轻中度肺炎，发病时间不论早晚；(2)有特异性危险因素，轻中度HAP，(3)严重HAP伴危险因素；或无危险因素，晚期发病。51．轻度-中度HAP：*入院后<5天内起病的HAP，病原菌为流感杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌。*≥5天，EGNB的比例提高。肺炎链球菌和流感杆菌占31%，革兰氏阴性杆菌占24%，金葡

3、菌10%。绿脓杆菌、克雷白杆菌、大肠埃希氏菌、沙门氏菌是革兰氏阴性杆菌肺炎中最常见的致病菌。62.轻度-中度HAP伴有危险因素时：①有危险因素存在，病原体发生变化。除核心病原菌外，还有厌氧菌存在；新近胸腹手术，气道异物均为厌氧菌感染的依据。此类病人的厌养菌培养阳性率达1/3。②当有危险因素时，金葡菌感染的可能也增加。金葡菌多为甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)，在昏迷、胸外伤、流感、慢性肾炎和糖尿病等病人中多见。③如住院过长，或用过大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的可能性，或耐药绿脓杆菌和不动杆菌。④糖皮质激素、肿瘤、肾功能衰竭和血白细

4、胞下降等影响机体免疫力的因素会造成军团病菌感染。73.重度HAP：ICU易发生，特别是气管插管病人。(1)无危险因素重度HAP如发生于早期且无危险因素时，为核心致病菌感染。见于急诊手术、急性严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)。随着时间推移，EGNB感染上升。入院≥5天的重度HAP，病原体：为核心致病菌+高度耐药的革兰氏阴性杆菌-绿脓杆菌和不动杆菌，及MRSA。8(2)存在危险因素对存在危险因素的早期重度HAP患者：①引起金葡菌感染的因素：年龄<25岁、近期创伤、糖皮质激素治疗和昏迷。②易感染绿脓

5、杆菌的因素有：用过糖皮质激素、营养不良、肺实质破坏性疾病（如支气管扩张），长期住院和机械通气等。③菌血症性绿脓杆菌感染的HAP：机体免疫功能严重低下者-如肿瘤、化疗引起的白细胞下降者中常见；④在通气机相关肺炎的感染中，多种细菌混合感染占40%，已用过抗生素的病人更容易感染绿脓杆菌和不动杆菌。9重度HAP指标_________________________________________入住ICU呼吸功能衰竭-需机械通气或需FiO2>35%以维持SaO2>90%影像学进展迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞严重低血压性脓毒血症和/或晚期脏器功能衰竭休克（收

6、缩压<90mmHg，或舒张压<60mmHg）需用升压药>4小时尿量<20ml/小时或4小时内尿量<80ml（除非另有原因）需要血透的急性肾功能衰竭10HAP的经验性抗生素治疗经验性治疗，依据疾病严重程度、危险因素、特殊病原体，HAP发生时间等来选择。111、原则：*确诊HAP后根据严重程度，发病时间，危险因素等按表给予相应抗生素。*抗菌作用机制与所选用的抗生素与剂量相关。*优先选用杀菌抗生素而不选用抑菌抗生素。-β-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类、碳青酶烯类、单环β-内酰胺类)和万古霉素为杀菌药物，并与时间相关。-氨基糖苷类和喹诺酮类也为杀菌药物，

7、但属于浓度依赖性药物，高浓度的情况下，能迅速杀灭病原体。12*杀菌性抗生素有抗生素后效应(PAE)，抗菌药物浓度低于抑菌浓度时仍能抑制细菌繁殖。*这些药理性能导致特殊临床用法和剂量，如氨基糖苷类提倡每日一次单剂量。*抗生素在炎症区域的组织渗透性也是很重要的一个因素。*如喹诺酮类药物在气管分泌物中的药物浓度≥血浆浓度，而氨基糖甙类就差些。*一般不会单独使用氨基糖甙类药物。132．特异的治疗方案：14表-1：轻-中度HAP，无特殊危险因素，发病时间不定或早期严重的HAP核心病原菌核心抗生素肠杆菌科革兰氏-阴性细菌-大肠杆菌-克雷白氏菌-变形杆菌-粘滞沙

8、门氏菌·第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢菌素-头孢呋辛:1.5g,IVQ8h或-头孢塞肟1～2g,IVQ8h或-头孢唑肟1