脓毒血症治疗指南2014ppt课件

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1、脓毒血症治疗指南2014南阳市中心医院重症医学科郑喜胜一、2014脓毒症诊断标准明确或可疑的感染，具备以下临床特点：一般临床特征：（1）发热（体温＞38.3℃）；（2）低体温（体温＜36℃）；（3）心率＞90次/min，或大于不同年龄正常值的2个标准差；（4）气促；（5）精神状态的改变；（6）明显水肿或液体正平衡（24h超过20mL/kg）；（7）高血糖症〔血糖＞7.7mmol/L（＞140mg/dL）〕且无糖尿病史。炎症反应指标：（1）白细胞增多〔WBC计数＞12×109/L（＞12000/μL）〕；（2）白细胞减少〔WBC计数＜4×109/L（＜4000

2、/μL）〕；（3）WBC计数正常但幼稚白细胞总数超过10%；（4）血浆C-反应蛋白大于正常值的2个标准差；（5）血浆降钙素原大于正常值的2个标准差。血流动力学变量：低血压〔SBP＜90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），MAP＜70mmHg或成人SBP下降超过40mmHg或低于年龄段正常值的2个标准差〕。器官功能障碍指标：（1）动脉低氧血症（PaO2/FiO2＜300mmHg）；（2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然＜0.5mL·kg-1·h-1且至少持续2h以上）；（3）血肌酐上升＞44.2μmol/L（＞0.5mg/dL）；（4）凝血功能

3、异常（INR＞1.5或APTT＞60s）；（5）肠梗阻（肠鸣音消失）；（6）血小板减少〔血小板计数＜100×109/L（＜100000/μL）〕；（7）高胆红素血症〔血浆总胆红素＞70μmol/L（＞4mg/dL）〕。组织灌注指标：（1）高乳酸血症（＞1mmol/L）；（2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。注：WBC为白细胞，SBP为收缩压，MAP为平均动脉压，PaO2/FiO2为氧合指数，INR为国际标准化比值，APTT为活化部分凝血活酶时间严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足（以下任意一项）脓毒症所

4、致低血压；乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜0.5mL·kg-1·h-1至少2h；非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2＜250mmHg；肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2＜200mmHg；血肌酐水平＞176.8μmol/L（2.0mg/dL）；胆红素＞34.2μmol/L（2mg/dL）；血小板计数＜100×109/L（100000μL）；凝血障碍（INR＞1.5）脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转SepticShock的诊断标准确立：在Sepsis和充分液体复苏的基础上，使用血管升压

5、药才能使MAP维持在65mmHg以上，并且血乳酸水平＞2mmol/L。Sepsis在过去在中国被称为“脓毒血症”，SepticShock被称为“脓毒性休克”。但这次定义将Sepsis定义为机体自身对于炎症的反应造成的损伤，而非感染病原体的毒素造成的损伤。故笔者在此保留Sepsis和SepticShock的原文。二、治疗内容诊断初始复苏液体与液体反应性碳酸氢钠血制品缩血管药物正性肌力药物β受体阻滞剂感染镇静与肌松免疫调理深静脉血栓预防营养支持支持治疗血糖管理肾脏替代治疗CRRT糖皮质激素应激性溃疡中医中药治疗推荐等级我们按照推荐等级的评估、制定与评价系统（Gr

6、adesofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）的原则，指导证据质量评估〔从高（A级）到极低（D级）〕，确定推荐等级。GRADE系统将推荐强度分为强（1级）或弱（2级）。对于不宜按照GRADE分级进行推荐的意见，本指南给予了单独列举的说明并且显示“未分级”（UG）。1、初始复苏推荐意见1：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：早期目标治

7、疗推荐意见2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。（1D）2、液体与液体反应性液体与液体反应性推荐意见3：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。（1B）推荐意见4：不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。（2B）推荐意见6：液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（UG）推荐意见5：严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白。（2B）推荐意见8：机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性。（UG）推荐意见7：对无自主呼吸和心律失

8、常、非小潮气量（VT）通气的患者，可选用脉压变异度（