房颤的抗血栓栓塞

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1、房颤的抗血栓栓塞北京协和医院吴宁房颤中关键问题--保护脑NVAF缺血性脑栓塞率年发生率约5%栓塞0年龄：50-59岁：1.5%，80-89岁：23.5%致残率：永久性25-50%死亡率：30天，17-34%；1年，25-40%90年代临床大试验开始重视鉴别诊断其它脑血管病变AF-预防血栓栓塞(1)流行病学资料2AF卒中率--心脏情况相关“孤立”AF(<60，无心脏病)美国MN:30年随访，15-年累积率1.3%美国Framingham：年龄校正，11年随访，高血压，心脏扩大28.2%正常对照6.8%SP

2、AF试验复发AF永久AF首次发生3.2%年3.3%年既往史卒中+10-12%(即使用阿斯匹林)老年>75岁占半数，老年女性致残主要原因HCMAF常伴发，卒中及体循环栓塞2.4-7.1%/年NVAF中防治血栓栓塞(卒中)试验及处理一级预防阿斯匹林2华法令5二级预防1荟萃分析含一级和二级1随诊时间仅1-2年，最长2.2年1989-1992(2)危险因素危险因素相对危险卒中或TIA史2.5高血压史1.6充血心衰1.4高龄(每10年递增)1.4糖尿病1.7冠心病1.51.NVAF中缺血卒中和体循环栓塞相对危险(

3、来自5个一级预防试验中治疗对照组)(2)危险因素TTE(经胸)：LV功能障,(LA扩大)TEE(食管)：敏感及特异高辨识LA/LAA血栓有血栓，SEC心源性栓塞主动脉硬化班块LAA功能血流速TEE(食管)：指导复律2.超声心动图脑栓塞--危险因素分层危险因素栓塞率(%/年)高危1.血栓栓塞或TIA史12%2.高血压病，SBP>1606%-7%3.LV功能，心衰6%-7%4.高龄(75)尤其女性5.瓣膜病或人工瓣膜中危1.糖尿病8%-9%2.冠心病心功能代偿3.65-75岁4.甲亢低危：<65岁，无以上

4、情况(2001ACC/AHA/ESC房颤处理指南综合-5000例,-200例卒中，随访2年±)华法调整剂量与安慰剂比较AFASAKI(1)SPAF(3)BAATAF(9)CAFA(14)SPINAF(13)EAFT(16)AllTrials(n=6)100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseRelativeRiskReduction(95%CI)阿斯匹林与安慰剂比较100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseAFAS

5、AKI(1)SPAFI(3)EAFT(9)ESPSII(14)LASAF(13)UK-TIA(16)AllTrials(n=6)RelativeRiskReduction(95%CI)华法令与阿斯匹林比较WarfarinComparedwithAspirin100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseAFASAKI(1)AFASAKII(2)EAFT(9)PATAF(15)SPAFII(4)AllTrials(n=5)RelativeRiskReduction(

6、95%CI)华法令，阿斯匹林与安慰剂的比较NVAF预防抗血栓药物栓塞事件(%年)RR(%)p值华法令1.4(80%)对照4.568＜0.00140+%阿斯匹林6.321对照8.1=0.05结论：预防血栓栓塞事件:华法令--重要地位阿斯匹林--中等效果。一级临床试验(n=6500+，65-80岁)AF抗凝治疗--脑卒中及颅内出血缺血卒中颅内出血国际标准化比值1.02.03.04.05.06.07.08.020151051OddsratioInternationalNormalizedRatio严重出血因素

7、(颅内,需输血)各试验总计出血率华法令1.3%对照0.3%>75岁中出血率(SPAF-II)年出血率华法令(INR2-4.5)阿斯匹林(325mg/d)严重出血4.2%1.6%颅内出血1.6%0.8%INR：影响因素多种药物同用：增加华法令效应基础血压高高龄抗凝剂靶剂量--抗血栓与出血间平衡(INR1.6-2.5成年人未获充份效果)1.2-1.51.5-1.9=3.0>3.002.0-2.5123456789卒中率严重出血率7.52.02.79.0靶标范围2-3老年人1.6-2.5%INRAF抗血栓治疗

8、建议(I级建议)---基于危险分层<60岁,无心脏病阿斯匹林325mg/d/不用<60岁,有心脏病,无危险因素阿斯匹林325mg/d60-74岁,无危险因素阿斯匹林325mg/d60-74岁,+糖尿病/冠心病华法令(INR2.0-3.0)+阿斯匹林81-162mg/d(IIb)(酌情)75岁及以上，尤其女性华法令(INR2.0)HF华法令(INR2.0-3.0)LV≤0.35甲亢风心病-(二狭)华法令(INR2.5-3.5,