第二节后天性心脏病外科治疗

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1、第二节后天性心脏病的外科治疗第二节后天性心脏病的外科治疗一、慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎(chronicconstrictivepericarditis)是由于心包的慢性炎症性病变所致心包增厚、粘连，甚至钙化，使心脏的舒张和收缩受限，心功能逐渐减退，造成全身血液循环障碍的疾病。病因过去，慢性缩窄性心包炎多数由结核性心包炎所导致;目前由于结核病得以控制，慢性缩窄性心包炎病例明显减少，大多数病人病因不明，即使将切除的心包作病理检查和细菌学检查，也难明确致病原因。此外，化脓性心包炎、、心包积血等也可导致慢性缩窄性心包炎，但病例数较少。病理和病理

2、生理脏心包和壁心包因慢性炎变增厚，形成坚硬的纤维疲痕组织，一般厚0.3-v0.5cm，有时可达1cm以上，在隔面最为坚厚。部分病例瘫痕组织内有钙质沉积，钙质斑块嵌入心肌或形成钙质硬壳包裹心脏。壁心包与脏心包互相粘着，心包腔消失，但在结核病例局部心包腔内仍可含有干酪样组织或液体。由于心脏受到增厚坚硬的心包所束缚，明显地限制了心脏的舒张，使心脏的充盈血量减少，静脉血液回流受阻，体静脉系统压力增高，使身体各脏器疲血;同时，由于心脏充盈血量减少，心脏长期受瘫痕组织束缚使心肌萎缩，心肌收缩力降低，心排血量减少，引起各脏器动脉供血不足;由于肾血流量减少，

3、造成肾对钠和水的储留，使血容量增加，导致静脉压进一步增加，出现肝肿大、腹水、胸水、下肢水肿等一系列体征。左侧心脏受束缚，使肺静脉血液回流受阻，呈现肺痪血、肺静脉及肺动脉压力升高。临床表现主要是重度右心功能不全的表现。常见的症状为易倦、乏力、咳嗽、气促、腹部饱胀、胃纳不佳和消化功能失常等。气促常发生于劳累后，但如有大量胸水或因腹水使隔肌抬高，则静息时亦感气促。肺部明显痪血者，可出现端坐呼吸。体格检查:颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿，心搏动减弱或消失，心浊音界一般不增大。心音遥远。一般心律正常，脉搏细速，有奇脉。收缩压较低，脉压差小，静脉压常

4、升高达1.9^-3.9kPa(20^-40cmH20)。胸部检查可有一侧或双侧胸膜腔积液征。实验室检查:血象一般无明显改变，但可有轻度贫血。红细胞沉降率正常或稍增快。肝功能轻度降低，血清白蛋白减少。，心电图检查:各导联QRS波低电压，T波平坦或倒置。.部分病人可有心房颤动。X线检查:心影大小接近正常，左右心缘变直，主动脉弓缩小。心脏搏动减弱或消失。在斜位或侧位片上显示心包钙化较为清晰。胸片上还可显示胸膜腔积液。C1，和磁共振检查:可以清楚地显示心包增厚及钙化的程度和部位，亦有助于鉴别诊断。超声心动图:可显示心包增厚、粘连或积液，心房扩大、心室

5、缩小和心功能减退。嵘瓣蘸心导管检查:右心房和右心室舒张压升高，右心室压力曲线示收缩压接近正常，舒张早期迅速下倾，再迅速升高，并维持在高平面。肺毛细血管和肺动脉压力均升高(图32-5).诊断根据病史和临床体征，以及超声心动图检查，大多数病人的诊断并无困难。缩窄性心包炎需与肝硬化、结核性腹膜炎、充血性心力衰竭和心肌病相鉴别。CT检查可明显示心包的增厚钙化程度和范围。少数病例为了明确诊断需要施行心导管检查。治疗缩窄性心包炎明确诊断后，应尽早施行手术，以免病期迁延过久，导致病人全身情况不佳，心肌萎缩加重，肝功能进一步减退，从而仙国日日图32-5右心室

6、压力曲线(示舒张早期的下倾角和后期的高原波)(注:1mmHg=0.133kPa)增加手术的危险性，影响手术效果。手术前需改善病人的营养状况，纠治电解质紊乱、低蛋白血症和贫血，给予低盐饮食和利尿药物。有较大量腹水或胸水者，术前1;2日应予抽除，以改善呼吸和循环功能。通常采用胸骨正中切口，先切开左心前区增厚的心包纤维组织，切开脏心包显露心肌后，即可见到心肌向外膨出，搏动有力。然后，沿分界面细心地继续剥离左心室前壁和心尖部的心包，再游离右心室，最后，予以切除。心包切除的范围，两侧达隔神经，上方超越大血管基部，下方到达心包隔面。有些病例的上、下腔静脉

7、人口处形成瘫痕组织环，亦应予以剥离切除。剥离心包时，应避免损破心肌和冠状血管。如钙斑嵌人心肌，难于剥离时，可留下局部钙斑。手术中要避免麻醉过深，严密监测中心静脉压、动脉压和心电图，控制输血输液，以防缩窄解除后心室过度膨胀，发生急性心衰。心包剥离后，心脏舒张及收缩功能大多立即改善，静脉压下降，静脉血液回流量增多，淤滞在组织内的体液回纳人血循环;动脉压升高，脉压增大。心脏的负担加重，应即时根据情况给予强心、利尿药物。术后要加强对病人的心、肺、肾功能的监测，输液量不宜过多，注意保持水电解质平衡。对病因为结核者应继续抗结核治疗。二、二尖瓣狭窄后天性心

8、脏瓣膜病是最常见的心脏病之一，其中由于风湿热所致的瓣膜病约占我国心脏外科病人的30%左右。近年来由于加强了对风湿病的防治，瓣膜病的发病率也逐渐下降。羹在风湿性心脏瓣