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1、小儿病毒性心肌炎诊治进展北京军区总医院附属八一儿童医院儿童重病中心许煊1.了解病毒性心肌炎的概念。2.熟悉病毒性心肌炎的病因、发病机理。3.掌握病毒性心肌炎的诊断要点。病毒性心肌炎[目的]病毒性心肌炎[本章节重点与难点]重点：病毒性心肌炎的病因、发病机理及诊断依据。难点：病毒性心肌炎的心电图改变。病毒性心肌炎一、概念：病毒性心肌炎（viralmyocarditisVMC）是病毒侵犯心脏引起心肌急性或慢性炎性变，造成心肌细胞变性坏死和间质炎性改变，可伴有心包炎或心内膜炎症表现。少数患儿可发生心衰，心源性休克，甚至猝死。病毒性心肌炎正常心肌细胞x400病毒性心肌炎x4
2、0心肌间内弥漫性淋巴细胞及组织细胞浸润，大部分心肌已断裂坏死消失。二、病因:目前已证实能引起心肌炎的病毒有多种，其中以微小核糖核酸病毒对心肌有亲嗜性，特别是柯萨奇B组病毒是人类最常见和最重要的病原，国内外近年调查认为柯萨奇B3病毒引起的心肌炎最多见。病毒性心肌炎病毒性心肌炎柯萨奇病毒病毒在细胞质内呈晶格状排列三、发病机理:1.病毒侵犯心肌病毒性心肌炎病毒性心肌炎三、发病机理2.细胞毒T淋巴细胞致损心肌细胞病毒性心肌炎三、发病机理3.自身免疫对肌细胞的损伤:在VMC患儿的血清中检测到一类对心脏有反应的抗体，称心脏反应性抗体（HRB）。4.脂质过氧化物对心肌细胞的损伤
3、：在观察CVB3小鼠感染模型发现病毒感染小鼠心肌细胞溶解过程中细胞内外的LPO的均明显增多，加入VitC清除LPO后，心肌细胞死亡百分比明显下降，说明LPO在心肌损伤中所起的作用。四、诊断标准（一）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。（二）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。病毒性心肌炎病毒性心肌炎心脏扩大治疗后病毒性心肌炎心腔扩大四、诊断标准（三）心电图改变:病毒性心肌炎病毒性心肌炎正常心电图四、诊断标准（三）心电图改变:1.以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化。病毒性心肌炎2.窦房传导阻滞、房
4、室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞。病毒性心肌炎四、诊断标准（三）心电图改变:3.成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。病毒性心肌炎四、诊断标准（三）心电图改变:病毒性心肌炎早搏病毒性心肌炎低电压病毒性心肌炎异常Q波（四）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。四、诊断标准病毒性心肌炎诊断指标的研究进展由于VMC除心肌活检外,缺少特异诊断指标,因此临床诊断很困难,并且随着新检查技术和指标的出现及临床经验的积累,诊断标准不断修订。各国VMC诊断标准都不相同,国内内科与儿科诊断标准也
5、有很大差别。现介绍近年来对诊断指标的研究进展。诊断指标的研究进展生化指标肌钙蛋白(CTNI或T)心肌损伤时CTNI或CTNT,磷酸肌酶心肌同工酶(CKMB)升高,肌钙蛋白及CKMB升高对VMC诊断有重要价值,但缺少特异性。2005年Soongswang报告认为CTNT对心肌损害的诊断有很高的特异性与敏感性。30例CTNT增高病例,心内膜心肌活检(EMB)27例确诊为VMC,并提出CTNT诊断VMC的阈值为0.05ng/mL,敏感性为71%,特异性为86%[SoongswangJ,amarkerinthediagnosisofacutemyocarditisinch
6、ildren[J].PediatrCardiol,2005,26(1):45-49.]。诊断指标的研究进展高敏丙种反应蛋白(hsCRP) 2000年Kameko等报道在VMC患儿中CRP增高,且有助于判断预后。但在临床实践中VMC患儿CRP升高的不足5%,诊断价值不大。2007年梁芳芳报告114例VMC患儿检查CKMB、CTNT、hsCRP其诊断VMC敏感度为CTNT(81.3%)、CKMB(71.2%)、hsCRP(43.6%),特异性为hsCRP(81.8%)、CT2NT(50.9%)、CKMB(43.6%),3项指标联合检查的特异度为85.5%.诊断指标的研
7、究进展多肽代替CVB以检测患者病毒抗体 近年来用多肽以代替CVB抗原,以测CVBIgM抗体取得成功。这样既避免应用活病毒,又可早期特异性作出病原学诊断[陈瑞珍.病毒性心肌炎诊断和治疗进展[J].中国全科医学,2006,9(18):1484-1487]诊断指标的研究进展器械检查 超声心动图是诊断VMC重要指标,节段性运动障碍最为常见,部分患儿有心脏扩大,心功能降低。2003年沙红等[沙红.背向散射积分在小儿急性病毒性心肌炎诊断的中价值[J].中华儿科杂志,2003,41(3):228-229.]报告30例VMC病例用超声心动图背向散射积分检查,发现室壁运动异常的节段
8、组织声学密
