时刻警惕的危险疾病课件

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1、时刻警惕的“危险疾病”急诊医学继续教育系列您心目中的“危险疾病”随时有生命危险？随时可能出现并发症？很可能被误诊？很可能出现医疗纠纷？对患者和医务人员都可能产生不良后果的疾病2009-5-192常见的“危险疾病”生命体征的启示呼吸（肺栓塞和ARDS）脉搏（心衰和心律失常）体温（高热和低温）意识（中风和晕厥）血压（高血压急症和休克）+SpO2（经皮血氧饱和度）2009-5-193肺栓塞：不要事后才想起它病史患者，男，３９岁，２０余天出现胸痛、胸闷伴咯血。院外查WBC：14.5×109,血沉:５０mm/h，因胸痛较剧，急诊胸部CT肺野内未见明显异常，住院期间出现咯

2、血，少量。但纤支镜检无异常，胸腔B超提示左侧少量胸腔积液，诊断为结核性胸膜炎，行抗结核、抗炎治疗，患者症状逐渐缓解，近两天来又出现胸痛加重，并有咯血。来诊入院当天胸痛明显加重，自觉呼吸费力，血压120/80mmHg2009-5-195一月前CT：未见异常2009-5-196本次入院急诊CT：左舌叶、左下肺炎性改变伴左侧胸腔积液。印象：1，结核性胸膜炎2，肺炎旁积液2009-5-1972009-5-1982009-5-1992009-5-19102009-5-1911本次入院血气分析2009-5-1912诊断思考病史特点：1年轻男性，２０余天出现胸痛、胸闷伴咯血

3、，2天前再发伴气促。2血气分析示低氧血症3胸部CT左下肺近胸膜出一片状渗出，左侧少许胸腔积液。可能诊断：1左侧结核性胸腔积液：单从病史特点不能排出，但一月前胸部CT未见异常，治疗后反而肺野出现渗出影，可能性不大。2肺炎旁性胸腔积液：患者中青年男性，２０余天出现胸痛、胸闷伴咯血，WBC　14.5×109,血沉　５０mm/h，胸部CT左下肺片状渗出伴胸腔积液，可能。关键问题：患者肺内病变小，不能解释低氧血症的原因。2009-5-1913追问病史患者在１个月前就出现右下肢踝关节上肿胀，本地医院看外科，外科医生说是淋巴管炎，吃了点消炎药，好象好了一点，尽管仍肿，但未再

4、诊查，后来出现剧烈胸痛后，所就诊的内科医生也忽略了这个重要的体征。2009-5-1914心电图：SⅠQⅢTⅢ2009-5-1915和亚急性下壁心肌梗塞的区别2009-5-1916下肢血管B超2009-5-1917除左下肺实变影外，右中叶开始出现实变。右下叶肺动脉出现充盈缺损，左下叶基底段动脉亦有充盈缺损。增强CT2009-5-1918下肢静脉造影，如图：闭塞2009-5-1919下腔静脉的滤器2009-5-1920同时行肺动脉造影2009-5-1921看不懂？和正常的造影图对照一下！2009-5-1922下一步治疗建议和转归血管外科建议下肢深静脉血栓行手术取栓

5、，患者未采纳经抗凝、溶栓治疗１周右下肢肿胀已完全消退，2009-5-1923问题反思和文献复习一肺栓塞的发生到底有多少？肺血栓栓塞是肺动脉或其分支被血栓堵塞而引起肺循环和呼吸功能障碍的严重并发症，血栓最常见来自下肢深静脉及盆腔静脉，栓塞后肺出血或坏死称肺梗死。国外文献报道发病率较高，美国常规尸检中，发现率为25-30%，中国医学科学院心血管研究所肺血管病尸检中检出率为１１％，由于本病症状无特异及许多医生缺乏认识，肺栓塞误诊漏诊发生率较高，国外尸检发现临床漏诊率为６７％，诊断的假阳性率为６３％，仅1/3病人得到了正确诊断。国内尸检发现临床肺栓塞误诊率为６４.３％

6、。要正确认识肺栓塞，减少误、漏诊2009-5-1924问题反思和文献复习二发病率高但影像学表现不典型时，有可疑肺栓塞的临床表现患者急诊入院，作为接诊医师要怎样正确的处理呢？--想到是关键危险因素的诊断意识：对于存有危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，如果出现不明原因难以解释的呼吸困难、低氧血症、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称的下肢肿胀、疼痛等，对诊断具有重要的提示一些医生对PTE的认识还停留在“三联征”的老观念上，即胸痛、咯血、呼吸困难是诊断PTE的标准，实际上出现三联征的PTE不超过３０％，经常低于１５％。因此应跳出传统误区。结合心电图、胸片

7、、血气等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其它疾病。2009-5-1925问题反思和文献复习三胸部X线：虽有异常表现，但缺乏特异性：区域性肺血管纹理稀疏、变细或消失，肺野透亮度增加，肺野的局部浸润影，尖端指向肺门的楔形影，膈上外周楔形密实影（驼峰征），右下肺动脉增宽或截断征，右下肺动脉呈香肠和威斯特麦克征；小量胸腔积液。D－二聚体检测：该指标敏感性高，但特异性低。仅对急性PTE有较大的排除诊断价值，也就是阴性价值高于阳性价值。若其小于５００，可基本上排除急性PTE。对于病史较长或慢性PTE诊断价值不大。2009-5-1926Pulmonaryemboli：Ap

8、eripheralwedge-shap