病案管理的现状及对策研究

《病案管理的现状及对策研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、病案管理的现状及对策研究摘要：通过对当今新的医疗条件下我国的病案管理现状的认真分析和研究，指出了目前我国病案管理中存在的一些主要问题，并提出了相应的对策建议。　　关键词：病案管理现状对策　　　　当前，我国正在大力加强法制建设，自2010年7月1日起实施的《侵权责任法》更加突出了医院对管理病案信息资料的重要性，一旦发生医疗纠纷病案则成为评议、处理、判明责任的法律依据[1]。本文通过对文献资料的阅读和实际病案的抽查，分析目前病案管理存在的问题，说明加强病案管理对防范医疗纠纷是十分重要的。　　一、我国病案管理的现状及存在的问题分析　　病案即患者的医疗档案，它记载了医生对疾病的观察、诊断和治疗情

2、况、护理措施、各项检查结果以及疾病的治疗转归等情况，它客观如实地记录了患者疾病的发生、发展、诊断治疗以及住院期间整个医疗活动的全过程。　　(一)现状　　1.病案立法滞后　　病案管理工作虽然能够从《档案法》、《中华人民共和国执业医师法》等有关法律法规中找到依据，但对病案管理中一些具体问题的处理仍然是“无据可依”。　　2.病案所有权模糊　　从医学伦理学的角度出发，病案这个特殊信息裁体的所有权应该归医院和病人共同所有。但我国现行《医疗事故处理条例》第二章、第八条规定病案由医疗机构负责集中管理和维护，第十条规定患者有权复印其病历资料。由此可见，在处理医疗纠纷中，争夺病案所有权自然成为纠纷中的焦点

3、。　　3.对病案管理工作重视不够　　1981年全国第一次病案统计研讨会提出每100张床位配备1名病案管理人员，但实际上许多医院都达不到这个指标，并且病案管理人员多数是改行的医生、护士及从其他科室抽调的老、弱、病、残人员，他们多数未接受过专业教育，管理意识淡薄，这种现状直接影响了医院病案管理的质量。　　(二)问题　　1.病案质量的问题　　(1)医生对病历书写的认识不足　　病历书写受到多方面的影响,特别是《医疗事故处理条例》等与病历书写有关的法律、法规的相继出台，使传统的沿袭多年的病历书写要求受到新形势、新情况的挑战，可是大多数医务人员对新形势下的病历书写认识不足，认为病历书写规范无非是一种

4、文字游戏，增加医务人员的工作量而已。　　(2)病案缺乏完整性、及时性、逻辑性　　医务人员在病人多工作忙的情况下，再加上抢救病人，有出现病历书写项目不按时完成的现象，甚至发现一份病案中出现多性别、多年龄、多姓名、关键字涂改的现象。这就使病案资料失去了科学性、完整性、逻辑性、真实性、不具有法律证书的作用。　　(3)医务人员缺乏医学法律知识　　治疗过程中需要让病人知情时，医务人员为了节省书写时间，只是口头交代，或者知情同意书没有具体详细的内容。　　(4)病案缺乏一致性、书写混乱　　护理记录与医师的病程记录各执其见，说法不一，相互矛盾，给病人投诉提供方便，掩盖了医生处理病情的及时性，这恰恰是处理

5、医疗纠纷的关键。　　2.病案管理的问题　　(1)病案管理人员责任心不强　　由于病案工作繁琐且单调，如果管理人员工作不认真，则发生差错在所难免。常出现的有各种索引错位、病案装订和归档上架错误。更有错装、漏装资料的现象。甚至不同的病案合订成一本。　　(2)制度执行不严造成病案丢失　　病案室对借阅的病案不按借阅制度执行。有些科室管理不善以致病人在科室内抢夺或偷走病案等。　　(3)病历复印管理不善　　同时，医务人员有执行医疗法规和保护病人隐私的义务，除执法部门和病人外，任何人不得对病案进行复印，不得泄露病人的疾病情况。可是有些病案管理人员在手续不全或不正规的情况下给以复印，以致失去病案的保密性，

6、导致病人状告医院泄露隐私。　　二、防止缺陷产生的做法与对策　　我们应清楚地认识到写好病历，保证病案质量，是杜绝因病案记录存在缺陷引发医疗纠纷的关键，提高病案质量加强病案管理，已成为防范医疗纠纷的一个重要环节。　　(一)完善规章制度，树立良好的医德医风　　医务人员有行医的权力，有严格执行医疗法规保护患者隐私的权力，患者也有查阅病历的权利[2]。所以，医院应完善各种规章制度(如医疗书写规范、质量控制措施、病案管理制度)，对违规行为有相应的处罚措施。这既是病案法规顺利实施的基础，也是减少医疗事故、保护医患双方利益的关键所在。　　(二)严把病案质量关，加强病历质量的环节控制　　环节质量的提高，才

7、是终末质量的保证。病案书写不仅是医疗的需要，也是法律上的需要，更是防范和消除医疗事故纠纷的需要。每份病案的形成、每份病案的质量各级医护人员都有不可推卸的法律责任。病历是在临床科室形成，所以临床一线医务人员不仅要做好检查、诊断和治疗，而且要以高度的责任心及时、客观、全面、准确、规范地书写整个病案；上级医师严格把好质量关，严格遵循《病历书写规范》；护理人员将每一张化验检查报告单及时完整的归到病历里，表达出逻辑性、科学性、完整性；要充分发