鼻内窥镜外科学课件

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1、鼻内窥镜外科学洛阳石化医院王金生概述二十世纪70年代以前，人们普遍认为，慢性鼻窦炎起源于上颌窦，因此，通过柯－陆氏手术清理上颌窦粘膜以及在下鼻道开窗，使上颌窦重新气化，可以治愈鼻窦炎，二十世纪70年代，奥地利学者Messerklinger提出，鼻窦炎的起源部位在鼻道窦口复合体，包括钩突，筛泡，半月裂及筛漏斗，以及相邻的额窦，上颌窦和前组筛窦的自然开口。鼻道窦口复合体的病变妨碍了额窦，上颌窦和前组筛窦的通气和引流，从而引起鼻窦炎。这一观念的转变，导致了功能性内窥镜鼻窦手术的问世。二十世纪70年代初，奥地利鼻科学者Messerklinger开创了经鼻内窥镜手术的新领域，即通过各种角度的内窥镜

2、观察并彻底清除鼻窦内隐蔽部位的病变，迈出了手术治疗鼻窦炎和鼻息肉的重要一步，随着对鼻腔鼻窦粘膜生理学和病理生理学研究的深入，人们开始重新认识鼻腔与鼻窦的特异性与非特异性保护功能，粘膜的分泌功能及开放良好的窦口和中鼻甲的重要作用，并把这些理论应用到内窥镜鼻窦外科实践中去检验，经过十年的努力，才发展成为今天的功能性鼻窦内窥镜手术。1985年美国学者Kennedy最早提出了功能性内窥镜鼻窦手术（FESS）一词，其主要内涵是根据内窥镜所见和鼻窦CT扫描所示的病变范围和程度，准确彻底地清除鼻道窦口复合体病变，开放筛窦，扩大上颌窦和蝶窦的自然开口，清理额隐窝，开放额窦开口，使筛窦术腔和额窦，上颌窦，

3、蝶窦及中鼻道形成一个开放的窦口—鼻道通气引流系统，保留鼻腔和鼻窦的正常或可逆病变的粘膜，尽可能保留中鼻甲，以期长期改善鼻腔鼻窦的通气引流和纤毛的传输功能，促使鼻腔和鼻窦的病变自行恢复，而不必做传统的根治性粘膜切除，从而把根治性或破坏性手术改变为功能性手术，这就是功能性内窥镜鼻窦手术的概念。功能性鼻窦内窥镜手术最基本的出发点就是在彻底清除病变的基础上，把重建鼻腔鼻窦的通气和引流作为改善和恢复形态和生理功能的基本条件来治疗鼻窦炎，并依靠鼻腔和鼻窦自身保护功能的恢复去抵御外界致病因子的侵袭以防止病变的复发，即通过小范围的手术解决广泛的鼻窦病变，将传统的破坏性手术改变为功能性手术。功能性内窥镜鼻

4、窦手术是一套連贯手术程序，根据鼻窦病变的程度手术范围可大可小，对炎症局限病变比较轻的病例，手术可以只涉及1～2个鼻窦，对病变广泛复杂的病例，手术可以涉及全组鼻窦，整个手术是以筛窦为中心，其它三个鼻窦的处理则以开放窦口为主。功能性鼻窦内窥镜手术应具备下列条件（1）在彻底清除不可逆病变的基础上尽可能保留鼻窦粘膜，尤其是要保留中鼻甲。（2）建立良好的以筛窦为中心的鼻腔鼻窦通气引流系统，其中最重要的是开放上颌窦和额窦的开口。（3）通过矫正鼻中隔偏曲，切除肥大的下鼻甲，建立良好的鼻腔通气。缺少上述任何条件都不能称为功能性鼻窦内窥镜手术，而只能称为鼻内窥镜鼻窦手术或内窥镜下鼻窦手术。过去曾做过传统鼻

5、窦手术的患者由于中鼻甲和上颌窦粘膜多被切除，功能无法重建，所以这些患者的手术也不能称为功能性鼻窦内窥镜手术。对于手术不成功的病人，可以根据病变情况再次手术，称为修正性鼻内窥镜手术，修正性手术因解剖标志不清，在技术上有一定难度，容易出现并发症，操作时应格外小心。儿童功能性鼻窦内窥镜手术还刚刚起步，但已显出良好的前景。内窥镜鼻窦外科的相关解剖（一）、鼻道窦口复合体：目前其确切的解剖边界尚不统一，主要包括半月裂，筛漏斗，额隐窝，钩突，筛泡，和前组鼻窦的的开口，是功能性鼻窦手术涉及的最重要的区域。钩突：为一镰状或新月状骨片，分为头、体、尾三部分，从泪骨后部由前上向后下延伸，尾部与上颌窦内壁汇合。

6、钩突构成筛漏斗的前、内侧壁，其游离缘与相对应的筛泡之间构成半月裂。钩突的常见变异：钩突肥大。钩突气化。钩突偏曲。钩突发育不良或缺失。筛泡：筛泡是前筛窦最大和最稳定的气房，构成筛漏斗的后外侧壁，前上与额隐窝后唇相邻，后壁即中鼻甲基板，外侧壁为纸样板，上界即筛顶。半月裂和筛漏斗：半月裂即钩突游离缘与相对应的筛泡之间的裂隙，并非三维空间，只是进入筛漏斗的门口，筛漏斗是一个真正的三维结构，前内为钩突，外界为纸样板及部分鼻囟，后界为筛泡前壁，向内经半月裂与中鼻道相通。筛漏斗的长度、宽度、及深度均与钩突和筛泡的相对比有关，筛漏斗的深度取决于钩突的高度，约3.8—5.2mm，筛漏斗的宽度约2—5mm

7、，长度约21—24mm，筛漏斗的类型：长沟型：62%短宽型：28%喇叭型：10%。额隐窝：位于中鼻甲附着部最前端的下方鼻丘气房的后上，筛漏斗的前上方，筛泡的前方，外侧为纸样板，顶壁即筛顶，前壁向上移行于额窦后壁，后壁向下延伸至筛泡基板．当筛房清理后，在筛顶可见到一骨性隆起，即额突，其前方的凹陷为额窦开口，其后方的凹陷为额隐窝的顶。鼻丘气房：为筛窦的最前气房，位于钩突前上方，其后上为额隐窝，通常含1—4个气房，开口于筛漏斗，其发生率很