温病学复习提要ppt课件

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《温病学》复习提要成都中医药大学杨宇 理论部分：王孟英《温热经纬》——集大成“以轩岐仲景之文为经，叶薛诸家之辩为纬”证治部分：吴鞠通《温病条辨》——证治手册9种温病以温热、湿热两类为纲 理论部分基本概念：1.温病的涵义2.两种重要的分类方法（温热类温病/湿热类温病新感温病/伏气温病）辨证大纲：1.卫气营血辨证2.三焦辨证 1.温病的涵义：由温邪引起的以发热为主症，其有热象偏重，易化燥伤阴特点的一类急性外感热病。 温病特点范围-一类外感热病病因：温邪病机与证候热盛（邪正斗争）伤阴（病邪伤正）温热性质病种、命名、分类密切相关疾病的区分 （3）病理演变有一定的规律性从病变过程看病位病情表-----里浅-----深轻-----重实-----虚 从对人体的损害看温邪卫气营血三焦所属脏腑功能失调—→实质损害阴竭阳脱死亡 （4）临床表现有其特殊性：急——起病急骤，表现于患者能确切回答近期的发病时间。与内科杂病多起病较缓不同。热——以发热为主症。同时伴有一系列热象：烦渴、尿赤、舌红、苔黄、脉数等。变——证候演变迅速，短期内出现卫气营血的全部演变过程；病情变化多端，各阶段证候可相互穿插出现；病邪易内陷生变，出现神昏、痉厥、斑疹、出血等危重证候。伤阴——临床表现自始至终均具伤阴表现，尤其病变后期。 2.两种重要的分类方法多种温病病种，要想执简驭繁指导辨证施治，则可类别，主要有2种方法：（1）根据病证性质分类——即除温热性质之外，是否尚具湿之属性。即以是否兼湿作为分水岭，分为温热、湿热两大类别： A.温热类温病——包括风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧。属性热盛伤阴治疗撤热育阴B.湿热类温病——湿温、伏暑、暑温（挟湿）属性热盛、伤阴湿遏气机、伤阳治疗清热（育阴）祛湿（行气、燥湿、淡渗、助阳） 经典论述叶天士《温热论》以温热类与湿热类温病为论述的纲领之一“挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿则加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下。”薛生白《湿热病篇》立湿热类温病专论“湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异。” 吴鞠通《温病条辨》汪廷珍：“温热、湿热为本书两大纲”9种温病——吴鞠通：“伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参，不可偏执。”何廉臣《重订广温热论》以“湿火”与“燥火”作分类辨治的提纲吴又可《温疫论》以湿热疫立论，余师愚《疫疹一得》“独识淫热之疫” （2）根据疾病始发部位分类：即始发为表热证为主还是里热证为主，也将温病分为两类：即所谓新感温病和伏邪温病。〔新感温病〕①涵义：即A.感受当令之邪，B.即感而发，病发于表的温病。 ②特点：A.初期以表证为主：发热恶寒并见，无汗或少汗、头痛、咳嗽、苔薄白、脉浮数等卫表证候为特征。(证)B.传变趋势一般为由表入里，由浅入深。C.初期治疗以解表透邪为基本大法。代表病种如风温、秋燥等。 〔伏邪温病〕①涵义：此又称作“伏气温病”，或简称“伏温”。即感邪后伏其于体内，过时而发，病发于里。②特点：A.初期以里热证为主：以灼热、烦燥、口渴、溲赤、舌红苔黄等里热证候为特点。 B.传变趋势，即可由里达外，由深至浅(顺)；亦可里而再里，进一步深入内陷(逆)C.初期治疗以清泄里热为基本大法。代表病种如春温、伏暑等。 辨证大纲1.卫气营血辨证2.三焦辨证 1.卫气营血辨证（1）卫分证：指温邪犯表所引起的卫气(肺气)失宣所出现的证候类型。临床特点：发热，微恶风寒，头痛、无汗或少汗、咳嗽、口渴、苔薄白，舌边尖红、脉浮数等。病理特点：温邪袭表，肺卫失宣。辨证要点：恶寒发热,口微渴。 （2）气分证“指病邪入里，影响人体的生理功能所产生的一类病变”。故温邪进入气分后的病变相当广泛，凡是不在卫表而未涉及营、血分的一切病证，均属于气分证范围。临床表现较纷繁。一般以常见之阳明热盛作为代表(“狭义气分证”)其证候特点为：壮热、不恶寒，但恶热，汗多，渴欲冷饮，舌苔黄燥，脉洪大等。病理特点：气分里热炽盛、伤津。辨证要点：发热不恶寒，苔黄，口渴。 （3）营分证：指营分热盛，劫灼营阴，扰乱心神所出现的一类证候。临床表现：身热夜甚，口干但不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语、斑疹隐隐，舌质红绛、脉细数等，辨证要点为身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛。病理特点：营分热甚，劫灼营阴，扰乱心神。辨证要点：舌质红绛，身热夜甚，心烦谵语。 （4）血分证指血热炽盛所导致的迫血耗血动血，心神被扰的一类证候。临床表现：身热、躁扰不安或昏谵狂乱，舌质深绛，吐、衄、便、溺血、斑疹密布紫黑等。病理特点：血热炽盛、耗血动血、心神被扰。辨证要点：舌质深绛，斑疹及出血见症。 （1）上焦病候：主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变。1)手太阴肺病变①邪袭肺卫，肺气失宣：辨证要点为：发热恶寒、咳嗽、口微渴、脉浮数。②邪热壅肺，肺气闭郁：辨证要点为：身热、口渴、咳喘、苔黄。 2)手厥阴心包病变病理特点：邪(痰热)陷心包，机窍阻闭。形成——肺卫之邪不解，逆传心包；尚可因邪热由气入营，进而内陷心包；或暑热病邪直中心包。临床表现：身躯灼热，神昏谵语或昏愦不语，舌蹇、肢厥、舌质红绛、脉细数。辨证要点为昏谵、肢厥。除此之外，尚有湿蒙心包。 （2）中焦病候：主要包括足阳明胃、手阳明大肠和足太阴脾的病变。1)足阳明胃的病变：病理特点为胃热亢盛，熏蒸于外。辨证要点：阳明四大证及舌苔黄燥2)手阳明大肠病变：病理特点为：肠道热结，腑气不通。辨证要点：除便秘外，尚有日晡潮热及苔黄黑(灰)而燥。3)足太阴脾病变：病理特点：湿热困脾，气机郁阻。辨证要点：身热不扬、脘痞、苔腻、脉濡。 （3）下焦病候：主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变1)足少阴肾病变：病理特点为邪热久留，肾阴耗损。临床表现：A.阴虚而阳热内扰——身热颧红，手足心热。B.脏腑组织器官失于真阴滋养——口燥咽干、耳聋、神倦、脉虚，舌绛而枯萎。辨证要点：手足心热、口燥咽干、神倦脉虚。 2)足厥阴肝病变：病理特点为水不涵木，虚风内动。临床表现：肾阴亏耗之象外，出现手指蠕动，甚或瘛疭。（《素·玉机真脏论》“病筋脉相引而急，病名曰瘛。”）及肾水亏耗，不能上济于心，心中澹澹大动。《温病条辨》：“肾水本虚，不能济肝而后发痉……，心之本体欲失，故澹澹而大动也。”辨证要点：舌绛枯萎、脉虚、手指蠕动或瘈疭。 证治部分1.湿温初起证治特点2.半表半里证证治特点3.中焦湿热并重与苦泄法4.湿热挟滞结阻肠道证治特点5.营血分证治特点6.热闭心包与湿蒙心包证治区别7.温病动风证治特点 1.湿温初起证治特点湿重于热，卫气同病。表—卫(肺卫失宣)—发热恶寒里—气(湿邪蕴脾)—胸闷脘痞苔白腻脉濡缓 头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。（上焦篇43） 治法分析湿热病邪卫表——芳香宣透、宣肺气分——祛湿(综合性)三仁汤藿朴夏苓汤 方药分析藿香、淡豆豉——芳香透泄杏仁——宣肺(上)白蔻仁、厚朴、半夏——芳化、燥湿、理气(中)祛湿苡仁、泽泻、猪苓、赤茯苓、滑石、通草——淡渗(下)淡竹叶——清热A.芳香宣透与发汗B.五法叠用 特点：（1）芳香宣透与发汗·湿邪粘滞难解，非辛散发汗所宜；秦伯未：芳香宣透“能透发中焦陈腐之气从表外泄，不同于宣肺发汗”。·宣肺：肺卫相通。且肺为水之上源，“启上闸”。 （2）五法叠用上焦——宣肺（如雾）肺卫相通——宣化卫表之湿启上闸——协同配合杏、蔻橘、桔 中焦（如沤）燥湿——烈日晒之刚燥之土培之燥运脾湿苍术半夏草蔻草果理气——宣通气滞—————厚朴枳实腹皮槟榔芳化芳香化湿——醒胃畅肠芳香透泄——透表外泄芳香化浊——辟秽开窍——藿、佩豆卷菖蒲郁金玉枢丹 ·秦伯未：“治湿不分三焦，亦非其治也。”并认为三仁汤可作为湿热类温病的基本方（《谦斋医学讲稿》）·吴鞠通：“凡统宣三焦之气，皆扼重上焦，以上焦为病之始入，且为气化之先。下焦——淡渗—开沟渠泄之——分利湿邪—苓、泽滑石、木通（如渎） 2.半表半里证证治特点半表半里证湿热痰浊留伏——泄湿透热表里气机受阻——疏通气机外解里和 叶天士《温热论》第7条：再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。 2.1蒿芩清胆汤证治病因——热湿痰——烦渴溲赤脘闷苔腻病位——少阳(胃)寒热往来口苦胁痛呕恶 治法分析半表半里之邪直接清化向外透泄痰湿阻滞祛湿化痰行气(和胃）和解枢机 方药分析蒿芩清胆汤青蒿——向外透泄黄芩——清解少阳半夏陈皮枳壳竹茹赤芩碧玉散——清胆利湿清泄温胆汤燥湿化痰理气利湿 特点：（1）何以用温胆汤为基础方?·此方为温胆汤(白茯苓—赤苓)加蒿、芩、碧玉散·温胆汤治胆胃不和，痰热内扰，虚烦不眠。《名医方论》云“温即和也”。胆和，胆复归清宁平正，须泄化痰热。 ·章虚谷：“凡表里之气，莫不由三焦升降出入，而水道由三焦而行。……此当展其气机，虽温邪不可用凉药遏之。·温胆汤——“治胆不离三焦”(《名医方论》语)。胆与三焦同属少阳，三焦为气机、水液通道。痰热湿浊阻滞三焦，气机不畅——胆郁火炽。以此泄化三焦痰热湿浊。 （2）关于柴胡的运用·张凤逵《伤暑全书》言：“柴胡劫肝阴”。叶、吴、王等皆附合，遂几成一禁。·注意点：湿开热透用之，反助相火、火炽风生/化湿化火，热入营血，用之伤阴/与小柴胡汤混同。·湿热类温病，邪在半表半里，可用，参薛《湿热病篇》第8条。 2.2达原饮证证治特点“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”（薛生白）“膜原为阳明之半表半里”（薛生白） 膜原证：湿浊极盛热邪轻微的半表半里证湿遏热伏——膜原半表半里——寒热往来外通肌肉——身痛沉重内近胃腑——呕逆胀满苔白腻如积粉，舌质紫绛(白苔绛底) 达原饮：槟榔厚朴草果仁知母芍药黄芩甘草“三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。……以后四味，不过调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也。”（吴又可） 达原饮/雷氏宣透膜原法/薛氏第8条方厚朴槟榔草果生姜2菖蒲3黄芩1+2知母芍药甘草1+2藿香2+3半夏2+3柴胡3六一散3辛香雄烈疏利透达——清湿中蕴热——润燥敛阴和中——寒化湿浊畅气调和——透邪出表——利湿泄热 “湿开热透”为原则，侧重疏利开达，清热次之。雷氏“去知母之苦寒及白芍之酸敛”，“加藿、半畅之调脾，生姜破阴化湿”。后世医家的达原饮“类方”，更加关注疏理中焦湿浊。俞根初、薛生白皆加柴胡。薛生白加“六一散”。吴氏达原饮三阳经证加减法(羌/葛/柴)。 3.中焦湿热并重与苦泄法湿热俱盛——发热、口渴不多饮、苔黄腻蕴伏中焦——脘痞腹胀、呕恶治法分析燥湿——辛味，温燥走中辛开苦降苦辛通降泄热——苦寒，化燥、沉降苦泄法 叶天士强调辨证关键：脘痞与舌苔《温热论》第11条：“再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其人腹近也。必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之。 ·辛开之品：半夏、生姜、厚朴、枳实、菖蒲·苦降之品：黄连、黄芩、栀子·枳实“湿郁中焦，水不下行，反来上逆则呕；胃气不降，则大便闭。”小陷胸加枳实“取其苦辛通降，开幽门而引水下行”。 常用方药王氏连朴饮：黄连、厚朴、石菖蒲、制半夏、香豉炒、焦栀、芦根小陷胸加枳实汤：黄连、半夏、栝楼、枳实半夏泻心汤：黄连、半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、大枣半夏泻心汤加减方(《温病条辨》方，去人参、干姜、甘草、大枣加枳实、生姜 苦泄法与开泄法《温热论》第11条：或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品耳。” “开泄法”特点：主症仍是脘痞关键是舌苔：“或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴”，提示“其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者”。“宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺。”仍是苦辛并用，要点在于“苦”与“辛”的程度，所谓“轻苦微辛，具流动之品”。 吴鞠通《温病条辨·中焦篇》第55条三香汤：“微苦微辛微寒兼芳香法”，（蒌皮桔梗枳壳山栀豆豉郁金降香）与第54条苦辛通降之泻心汤证对比：“上条以下焦为邪之出路，故用重，此条以上焦为邪之出路，故用轻。”除非“邪已内陷，其势不能还表”，“法用通降，从里治也”。 辛开苦降与“纯用辛开”：《湿热条辨》第12条：“湿热证，舌遍体白，口渴，湿滞阳明，宜用辛开，如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味。”《湿热条辨》第10条：“湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦”，药用厚朴、草果、半夏、干菖蒲、苍术、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、藿梗、郁金、佩兰叶、六一散。”《时病论》雷氏芳香化浊法：陈皮、半夏、腹皮、厚朴、藿香、佩兰、鲜荷叶 4.湿热挟滞结阻肠道证治特点辨证湿热内郁气分挟滞结阻肠道胸腹灼热，呕恶苔黄垢腻、脉濡数脘腹痞满、便溏不爽粘腻如败酱、如藕泥 枳实导滞汤配伍分析湿热内蕴（清热化湿）黄连、连翘、紫草——泄热解毒木通——分利湿邪阻结肠腑（导滞通下）小承气汤、槟榔——行气通下山楂、神曲——消导甘草——调和诸药 特点：·湿热类温病初期忌下。·轻下，频下及停下指证。《通俗伤寒论》：“然每有迟一、二日，热复作，苔复黄腻，伏邪层出不穷，往往径屡次缓下，再四清利，而伏邪始尽。”(抽蕉剥茧)“必俟宿垢下至五、六次或七、八次，而伏邪始尽”。 《温热论》第10条：再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。 5.营血分证治特点5.1清营泄热法治法方药分析营分证热灼营阴——身热夜甚，乏苔、脉细数营热蒸腾——舌绛、口反不甚渴心神被扰——心烦不寐，时有谵语清营泄热法清心营之热——犀角、黄连(丹参)滋养营阴——生地、玄参、麦冬轻清透泄——银花、连翘、竹叶 讨论：·治疗原则：“入营犹可透热转气”。治疗主体是清营热、滋营阴·轻清透泄之品：佐用/主要作用于气分，气分证不显，仍然兼用/与气营两清区别·清滋不可过于寒凉、滋腻。 5.2凉血散血法针对温病血分证的主要治法治法方药分析血热炽盛耗血动血热瘀交结血热扰心凉血散血凉解血热——犀角散血通络——丹皮、赤芍养阴去瘀——生地犀角地黄汤 讨论：·原则：叶天士“入血即恐耗血动血，直须凉血散血。·凉血为治本之法，参病机·关于“散血”离经之血为瘀，瘀血导致出血原因，妨碍新血生长/血遇寒则凝，防止凉血药物副作用/阴津耗伤，血液浓稠，运引涩滞，促成瘀血形成。吴塘“地黄去积聚而补阴”。 5.3气营(血)两清针对气、营、血俱病之证［治法方药分析］气营（血）两清气分证——清气法营（血）证轻清宣气辛寒清气苦寒泻火清营泄热凉血散血 特点：关于玉女煎加减方、化斑汤、清瘟败毒饮玉女煎去牛膝、熟地，加细生地、玄参方石膏、知母——清气生津生地、麦冬、玄参——凉营滋阴化斑汤白虎汤——大清阳明胃热犀角、玄参——清解营血热毒 ·吴塘：“病至发斑，不独在气分矣，故加二味凉血之品。”·斑的病位和病热概念。叶天士：“宜见不宜见多。”“亦必看外证所合，方可断之”·吴塘：“斑疹阳明证悉具，外出不快，内壅特甚者，调胃承气汤微和之。”“得通则已不可令其大泄，大泄则内陷”。 ·余师愚创此方，热疫病程始终(《条辩》72条)皆以此方为主加减治疗。《清史稿》：“乾隆中，桐城疫，霖谓病由热疫，投以石膏辄愈。缓数年至京师，大暑，疫作，医以张介宾法者多死，以有性法亦不太尽验。……霖以大剂石膏，应手而痊，踵其法者，活人无算。”清瘟败毒饮清气清营凉血————犀角地黄汤加玄参辛寒清气——白虎汤苦寒泻火——黄连解毒汤（去黄柏）轻清宣气——连翘、竹叶、桔梗 6.热闭心包与湿蒙心包证治区别6.1清心开窍法逼乱神明——神昏谵语昏愦不语邪陷心包邪热闭郁——灼热肢厥营热炽盛——舌质红绛 ［治法方药分析］清泄心包:牛黄、犀角、黄连、山栀、黄芩芳香透络:麝香、冰片、郁金、雄黄(四香)安宫牛黄丸为例 特点：（1）关于“芳香透络”陈平伯言：“泄热透络”，叶天士“清络热必兼芳香”。指明两大关键。“芳香透络”(叶天士语)在于：“使闭锢之邪热温毒，深在厥阴之分者，一齐从内透出。”“诸香化秽浊，或开上窍，或开下窍，使神明不致坐固于浊邪。”(吴塘语)何廉臣《重订广温热论》：“芳香开窍，辛凉透络，强壮心机，兴奋神经。”“麝香尤为开窍透络，壮脑提神之主药。” （2）兼挟痰、瘀邪热灼液成痰，“或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭。”王孟英释逆传心包之舌“纯绛鲜泽”：“若竟无痰，必不甚泽。”参考方：犀地三汁饮(《通俗伤寒论》)犀角、连翘、白薇、皂刺、羚角、郁金、竺黄、丹皮、竹沥、石菖蒲、藕汁。何秀山言，邪陷心包：“非痰迷心窍，即瘀塞心孔。”兼见狂乱、斑疹紫黑，唇指(趾)青紫，舌质瘀暗等内陷血分见证。参考方：犀珀至宝丹(引《重订广温热论》)犀角、羚角、郁金、琥珀、炒山甲、连翘、石菖蒲、蟾酥、辰砂、玳瑁、麝香、血竭、藏红花、桂枝尖、丹皮、猪心血。 6.2豁痰开窍针对气分湿热酿痰，蒙蔽心包之证［治法方药分析］蒙蔽心窍—时清时昧，似清似昧气分湿热—发热羁留、苔腻、脉濡菖蒲郁金汤行气豁痰开蔽—菖蒲、郁金、竹沥辟秽化浊—玉枢丹导湿下行—木通、灯芯轻清气热—连翘、竹叶、栀子(清血热—丹皮) 特点：（1）关于清热。轻清气热：“治上焦如羽，非轻不举”。过用寒凉，恐凉遇，妨碍痰湿解除。丹皮一味，有人提出异议。（2）全方注重祛湿豁痰。开窍可配合成药：痰湿偏重，配合苏合香丸；热偏重，配合至宝丹。 7.温病动风证治特点平息肝风，控制痉厥7.1凉肝息风热盛引动肝风邪热炽盛——身灼热痉——牙关紧闭、项强、抽搐、角弓反张厥——神昏、狂乱 ［治法方药分析］羚角钩藤汤凉肝息风——羚角、钩藤、桑菊增液舒筋——生地、白芍、生甘草化痰通络——贝母、竹茹养心安神——茯神主次 特点：（1）“火平而风息”撤热气分热盛营血分热炽——如犀、玄参、丹皮辛寒清气——如石膏、知母苦寒泻火——如胆草、大青叶苦寒攻下——如大黄、芒硝 例如：阳明热盛引动肝风：《通俗伤寒论》犀羚白虎汤(石膏、知母、生甘草、生粳米、荷叶包、犀角、羚角、钩藤、桑叶、菊花、丹皮、童便)金囚木旺：何廉臣桑菊饮加钩藤、桑枝、竹沥、竺黄、鲜石菖蒲。丁甘红之麻杏石甘汤加味。苦寒药物运用：恽铁樵：“惟胆草则为流行性脑症必须品。”然须与等量生地同用。（2）配合清心开窍/化痰通络/虫药定痉。 7.2滋阴息风针对温病后期，真阴欲竭，水不涵木以致虚风内动之证。真阴耗损阴虚内热之象脏腑形体失于濡养之征水不涵木——虚风内动心失所济——心中澹澹大动 ［治法方药分析］特点：薛生白：投剂以息风为标，养阴为本。“治下焦如权、非重不沉”。“大队浓浊填阴塞隙，介属潜阳镇定。”王孟英“一味蛮补”之说。大定风珠大剂滋养填补——加减复脉汤、鸡子黄、五味子介类重镇潜阳——牡蛎、龟板、鳖甲 谢谢！