化学与分子工程学院

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1、化学与分子工程学院A区门禁系统申请表（教师卡）系所中心：学术小组：申请人姓名授权房间号工作起止期限申请人来源（原工作单位或原居住地）申请人身份说明在职教职工□联系电话或邮箱：在站博士后□联系电话或邮箱：访问学者□联系电话或邮箱：进修教师□联系电话或邮箱：返聘人员□联系电话或邮箱：（外国人应注明国籍和所属学校）学术小组意见组长签字：年月日系所中心意见负责人签字（实验室主任）：年月日领卡情况卡号发卡日期领卡人签字本表适用于持有北京大学校园卡的本院各类人员：在职教职工、离退休返聘人员、博士后、学籍在化学学院的进修教师和访问学者。6化学与分子工程学院A区门禁系统申请表（

2、学生卡）系所中心：学术小组：姓名身份学号授权进入的房间号使用期限卡号领卡人签字学术小组意见组长签字：年月日系所中心意见负责人签字（实验室主任）：年月日注：1．此表适用于学籍在化学学院的研究生和本科生使用。2．身份指研究生（年级）、本科生（年级）。6化学与分子工程学院A区门禁系统申请表（临时卡）系所中心：学术小组：申请人姓名授权房间号工作期限身份证号申请人来源（原工作单位或原居住地）申请人身份说明联合培养学生□联系电话或邮箱：劳动合同制职工□联系电话或邮箱：临时工作人员□联系电话或邮箱：协作人员□联系电话或邮箱：其他（请注明）□联系电话或邮箱：（外国人应注明国籍和

3、所属学校）学术小组意见组长签字：年月日系所中心意见负责人签字（实验室主任）：年月日化学学院安全管理审批意见主管人签字：年月日领卡情况押金收据编号卡号发卡日期领卡人签字注：1、此表适用于联合培养的学生（学籍不在化学学院的校内外本科生及研究生）、临时聘用的工作人员等院外短期工作人员使用。2、临时卡申请人需提供学院主管领导签字并加盖公章的“接受院外人员在本院实验室工作申请书”复印件，合同制职工请提供相应的劳动合同。3、化学学院安全管理审批意见由吕明泉老师批复（C101，电话：57907）。6化学与分子工程学院A区门禁系统遗失补办新卡申请表系所中心：学术小组：申请人姓名

4、申请人身份原卡卡号原卡类别教师卡/学生卡/临时卡遗失时间损坏情况新卡卡号新卡期限新卡授权房号学术小组意见组长签字：年月日系所中心意见负责人签字（实验室主任）：年月日化学学院安全管理审批意见主管人签字：年月日领卡情况交纳成本费收据编号新卡发卡日期领卡人签字注：1．此表适用于各类门禁卡的持卡人。2．申请人身份指：本院在职教职工、博士后人员、返聘人员、本校研究生（年级）、本院本科生（年级）、进修教师、访问学者、校内或校外协作人员、外校联合培养研究生、临时工作人员等。3．学术小组意见或系所中心意见应写明遗失原因。4．临时卡人员申请需要填写化学学院安全管理审批意见，由吕明

5、泉老师批复（C101，电话：57907）。6化学与分子工程学院A区门禁系统门禁卡授权延期申请表系所中心：学术小组：申请人姓名原卡类别教师卡/学生卡/临时卡卡号联系电话原授权期限延期授权期限授权房间号学术小组意见延期理由：组长签字：年月日系所中心意见负责人签字（实验室主任）：年月日化学学院安全管理审批意见主管人签字：年月日注：1、此表适用于各类门禁卡的持卡人延期授权期限。2、学术小组意见或系所中心意见应写明延期理由。3、临时卡人员申请需要填写化学学院安全管理审批意见，由吕明泉老师批复（C101，电话：57907）。6化学与分子工程学院A区门禁系统变更持卡人房间授权

6、申请表系所中心：学术小组：持卡人姓名卡号原授权房间号变更后授权房间号学术小组意见变更理由：组长签字：年月日系所中心意见负责人签字（实验室主任）：年月日化学学院安全管理审批意见主管人签字：年月日注：1．此表适用于各类门禁卡变更持卡人房间授权。2．学术小组意见或系所中心意见应写明变更理由。3．临时卡人员申请需要填写化学学院安全管理审批意见，由吕明泉老师批复（C101，电话：57907）6