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时间:2018-10-05
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1、护理教学查房武汉市三医院消化内科——上消化道出血的护理责任护士病情介绍患者:殷超男41岁住院号437393主诉:因“呕血1天”入院。现病史:患者1天前进食米饭后出现呕吐,为暗红色血性液体,含咖啡渣样物质共2次,量约400ml,感上腹部隐痛,伴头晕、心慌。患者精神差,小便量少,体力下降。病例介绍查体:T36.7℃P80次/分R20次/分BP160/80mmHg专科查体:皮肤及巩膜无黄染,疼痛向后背部放射,全腹柔软未触及包块。既往史:高血压3年,慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化失代偿期,腹水、低蛋白血症、2型糖尿病7年。过敏史:无心理社会史:退休职工,家庭健全,担心疾病恢复情况。检查结果化验结
2、果(危急值回报):尿素氮27.8mmol/L;肌酐752.1mmol/L;血钾5.7mmol/L;血红蛋白:39.6g/L;超声检查提示:肝硬化、脾大、腹腔积液心电图提示:窦性心律电轴正常病情诊断急性胰腺炎?胆囊结石胆囊炎护理诊断、措施及评价休克:低血容量休克——组织灌注不足:与消化道出血有关。护理目标:尿量正常,生命体征平稳。疼痛:腹痛腹痛,与消化道出血有关。电解质紊乱:与高钾血症有关。护理措施:1.休息与体位:病人应绝对卧床休息,腹痛时协助病人取弯腰、前倾坐位或屈膝侧卧位,以缓解疼痛,剧痛辗转不安者注意防止坠床。2.饮食护理:严格禁食,当疼痛减轻、可进少量流质饮食。护理措施:3.
3、用药护理:腹痛剧烈者,可遵医嘱给予哌替啶等止痛药,禁用吗啡,以防引起Oddi括约肌痉挛,加重病情。如疼痛剧烈,腹肌紧张、压痛和反跳痛明显,应报告医生及处理。护理评价:通过以上措施,患者自诉疼痛消失。有体液不足的危险——与禁食有关护理目标:保持体液平衡,患者不感到口渴,皮肤弹性良好,血压和心率在正常范围。护理诊断、措施及评价护理措施:1.严密观察生命体征,注意有无脉搏细速、呼吸急促、尿量减少等低血容量的表现。准确记录24小时出入量,监测血、尿淀粉酶、血糖、电解质的变化,做好动脉血气分析测定。2.迅速建立有效静脉通道输入液体及电解质,禁食病人每天的液体入量在3000ml以上,以维持有效循
4、环血容量。护理措施:3.防止低血容量性休克:如病人出现神志改变、脉搏细弱、血压下降、尿量减少、皮肤苍白、冷汗等低血容量休克的表现,应积极配合医生抢救护理评价:患者神志清楚,生命体征平稳,无低血容量性休克症状。知识缺乏——缺乏有关本病的病因和预防知识。护理目标:患者或家属可以复述预防急性胰腺炎再复发的知识。护理诊断、措施及评价护理措施:1.向病人讲解本病的主要秀发因素、预后及并发症知识。2.教育病人积极治疗胆道疾病,避免复发。出现腹痛、腹胀、恶心等表现,立即通知医护人员。护理评价:患者了解疾病相关知识,积极配合治疗。恐惧——由于剧烈腹痛所致。护理目标:患者住院期间保持良好的心理状态。护
5、理诊断、措施及评价护理措施:护士耐心安慰患者,与患者谈心,介绍痊愈病人的情况,稳定患者情绪,使之树立信心。护理评价:患者了解疾病相关知识,积极配合治疗。疾病相关知识护士长潘亚娟定义消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起,也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。病因1.食管疾病食管炎、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门黏膜撕裂症、物理或化学损伤。2.胃十二指肠疾病消化性溃疡、急性出血糜烂性胃炎、胃血管异常、胃癌、胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。3.食管胃底静脉曲张门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病4.邻近器官或组织疾病胆道出血、胰腺
6、疾病累及十二指肠、胸或腹主动脉瘤破入消化道、纵隔肿瘤或脓肿破入食管5.全身性疾病血液病、结缔组织病、血管性疾病、应激相关性胃黏膜损伤、急性感染性疾病、尿毒症临床表现•呕血、黑便、便血•失血性周围循环衰竭•贫血•氮质血症•是消化道出血的特征性表现•呕血取决于出血部位、量及速度•下消化道出血一般为血便或暗红色大便、不伴呕血•右半结肠出血大便为暗红色•左半结肠及直肠出血大便为鲜红色•空回肠及右半结肠病变引起少量渗血时也可有黑便1、呕血、黑便、便血多见于短时期内出血量超过1000毫升•表现为头昏、乏力、心悸、冷汗、黑矇、晕厥、皮肤湿冷•休克状态2.失血性周围循环衰竭•慢性失血,血常规提示小细
7、胞低色素性贫血•急性大出血,血常规提示正细胞性贫血•平均出血后32小时,血红蛋白可稀释到最大限度•失血会刺激骨髓代偿性增生,外周血网织红细胞增多3.贫血氮质血症•肠源性:出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收•出血后1-2天达高峰,出血停止后3-4天恢复正常5.发热•大出血后24小时内常出现低热•发热超过39℃,持续7天以上,应考虑有并发症存在诊断内镜•内镜检查是消化道出血定位、定性诊断的首选方法,包括胃镜、结肠镜、超声内镜+放大染色、胶囊内镜、小肠镜•主张在
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