北京市社保卡问题汇总——审核结算篇

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1、社保卡问题汇总——审核结算篇（一）门诊诊疗费1.诊疗费票据是4元，医保基金支付2元，给予患者的收据样式什么样？如何购买？答：相关部门印制新的诊疗费票据，供实时结算后使用。其中部队定点医疗机构使用总后卫生部的诊疗费收据，三级医院2元，二级医院1元，一级医院0.5元；营利性定点医疗机构使用地税局的诊疗费发票，三级医院2元，二级医院1元，一级医院0.5元。非营利的医疗机构诊疗费使用市财政的定额收据。详见北京市人力资源和社会保障局、北京市财政局、北京市卫生局《关于医疗保险参保人员持卡就医结算诊疗费报销政策调整的通知》（京人社办发[2009]28号）。各定点医疗机构通过原渠道申领和购

2、买。2.挂号费中的诊疗费是否单独出具明细？答：全额交费患者使用现有票据，持卡就医患者使用定额诊疗费票据，不需单独出具明细。3.特需门诊诊疗费是否纳入支付范围，如何收取？答：诊疗费超过报销标准的，按医保外上传；诊疗费符合报销标准的，按正常途径上传。（二）门诊就医的问题1.部分医院有自己的就诊卡，患者挂号后，就诊、化验、检查、取药、治疗、收费等都要刷卡识别身份。使用社保卡后，存在两卡共存状态，不能兼容使用同一读卡器势必给参保患者带来不便，应如何解决？答：根据持卡就医、实时结算工作要求，定点医疗机构在HIS改造完成后，应能够使用社保卡为医保患者在院内提供全程服务，院内就诊卡只为非

3、参保人员提供服务。2.医院普遍反应，患者因各种原因导致手中持有多本医疗手册，造成医院不能判断既往治疗、用药情况，有可能发生重复开药、超量等现象，由此受到处罚，医院不能接受，如何处理？答：医生、患者各负其责，各自承担自己的问题。参保人员应保证《北京地区医疗机构门急诊病历手册》连续使用，因未持“社保卡”就医等个人原因造成的违反规定的医疗费用，医保基金不予支付。医师要查看并按卫生行政管理规定书写《北京地区医疗机构门急诊病历手册》，进行处置。未按规定查看、书写“病历手册”，造成的违反规定的医疗费用，医保基金不予支付。有医生工作站的定点医疗机构，应由工作站系统辅助医生诊治，避免同一参

4、保人员在本院的重复就医和取药。3.门诊持卡结算后，请明确规范哪几类药物可开一个月量？包括社区的慢病吗？高血脂、慢性支气管炎包括在内吗？答：持卡就医、实时结算工作启动后，门诊开药量的有关规定未做调整，具体应按照原北京市劳动和社会保障局《关于调整参保职工门诊开药量等有关医疗保险问题的通知》（京劳社医发[2005]151号）文件执行。4.在实行门诊实时结算之前，是否需将超过起付线的医疗保险参保人员费用进行上传？答：无论参保人员医疗费用是否超过起付线，所有到定点医疗机构就医的参保人员，其就诊费用明细均应上传。5.病历手册与目前医院使用的门诊病历是否一致，用完后如何判断上次就医信息？

5、答：继续使用现有的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》，就医信息以病人出示的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》为准。6.病人就诊时，三级医院所开药物超出常规用量，下级医院是按医嘱使用还是按说明书使用，如何避免引起纠纷？答：药品的使用要符合药品目录规定，同时符合说明书规定。7.医保病人的自费药与目录内药能否开在一张处方上，是否必须分开两张处方？答：必须分开两张处方。8.晚间就诊时，开药量应按门诊还是急诊执行？系统是否按时间段划分是急诊还是门诊？答：急诊、门诊的界定应根据医政部门有关规定执行，医保系统不会按时间段划分急诊或门诊。9.工伤、生育医疗费用是否持卡实时结算？答：参保人员

6、因工伤、生育发生的医疗费用不进行持卡实时结算，仍按原结算方式操作。10.信息系统中对于已启用社保卡的参保人员是否有提示？答：该问题需通过定点医疗机构HIS升级改造解决，凡进行过社保卡信息与院内就诊卡信息绑定的人员，再次就诊时如未使用社保卡，HIS的显示界面应给操作员相应提示。5.1-9,,services,andmakethecitymoreattractive,strengtheningpublictransportinvestment,establishedasthebackboneoftheurbanrailtransitmulti-level,multi-funct

7、ionalpublictransportsystem,thusprotectingtheregionalpositionandachieve（三）门诊特殊病种（启动住院类业务持卡就医、实时结算后执行）1.门诊特殊病种首次往卡内写数据时是否须写入所有历史数据？答：参保人员首次持“社保卡”办理住院类业务时，由定点医疗机构核对“医保手册”与系统待遇信息是否一致，不一致的，要认真查找原因，确认准确后进行卡激活，数据写入卡中。2.已办理过门诊特殊病种审批的参保人员，发社保卡后是否还需重新办理审批？答：参保人员持卡后需要到区县