再次冠状动脉重建治疗颜红兵课件

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1、首都医科大学附属北京安贞医院北京市心肺血管疾病研究所颜红兵再次冠状动脉重建治疗:我们必须面对的问题！冠状动脉重建术的历史1967年首例CABG目前全世界每年完成80万例以上CABG1977年首例PCI1990年PCI例数已经超过CABG2007年全世界完成了250万例次以上PCI，至少共置入350万个支架冠状动脉重建术的发展CABG领域-引入了动脉桥避免静脉桥血管早期发生动脉粥样硬化-不停跳技术降低了与阻断主动脉和体外循环相关并发症-已经开发出微创开胸技术-引入了手术机器人PCI领域-冠脉支架的引入可以获得更大管腔和更平滑的管腔表面，减少

2、血管发生急性闭塞和再狭窄导致的长期通畅性差-去斑块技术提高了支架在钙化血管应用的可能性-开发去血栓和抗血栓装置应用于含血栓血管PCI-直接PCI已经成为急性心肌梗死可供选择的治疗-应用血管内超声和生理学技术施行血管内导引PCIPCI的应用已经从单支局限性病变扩展到更加复杂性病变和患者荟萃分析13项比较PCI与CABG在多支血管冠状动脉重建术应用JACC2003;41:1293PCI的应用已经从单支局限性病变扩展到更加复杂性病变和患者荟萃分析13项比较PCI与CABG在多支血管冠状动脉重建术应用JACC2003;41:1293面临的挑战BM

3、S代替球囊成形术，DES替代BMS杂交手术最新的证据（NEnglJMed2009;360:961）再次PCI：面临的问题马德里SanCarlos临床医院85年-09年完成22426例次PCIAmCollCardiol2009;54:9031108家医院315241次PCI全因30天再次入院率：14.6%全因30天死亡率：1%再次CABG：面临的问题Circulation.2006;114[supplI]:I-454–I-460.再次PCI或CABG：面临的问题03-04年纽约州注册登记CABG（7437例）或PCI（9963例）后18个月

4、再次冠状动脉重建率多次冠脉重建可能性大大增高的原因人口老龄化→心血管疾病患者数量↑首次血管重建术时的年龄会影响将来接受再次血管重建术的可能性过去20年冠脉重建术技术的可行性不断提高→手术量扩大对罪犯病变的不完全血管重建PCI患者例数↑，再次血管重建术治疗再狭窄绝对数↑年龄的影响Circulation.2006;114[supplI]:I-454–I-460.心血管危险因素、动脉粥样硬化与再次冠状动脉重建术PCI已普及，应用最多的血管重建术，处理CAD最实用方法往往忽视了动脉粥样硬化复杂性，导致错误评估血管重建术对患者预后的影响潜在错觉：在

5、3支血管病变患者仅对2支血管实施血管重建术因而可将心血管风险降低到与单支血管病变患者一样的水平需多次施行PCI患者背景相似-全身:表现为较高心脏外并发症发生率，例如肾功能不全和卒中-心脏水平，表现为多次发生心肌梗死和左心室射血分数低值首次血管重建术长期结果不良可能是由于在广泛弥漫性动脉粥样硬化不能获得良好结果所致-小直径血管和血管钙化同时是心血管危险因素，也是支架膨胀良好和外科桥血管吻合口功能良好的重要决定因素心血管危险因素、动脉粥样硬化与再次冠状动脉重建术Circulation.2006;114[supplI]:I-454–I-460.

6、既往CABG患者的再次血管重建术既往CABG是施行再次血管重建术时常常遇到的问题，这主要见于CABG术后11～20年期间往往采用PCI治疗(BrenerSJ.EuroHJ(2006)27,413–418)既往CABG患者的再次血管重建术回顾性研究证实，与首次血管重建术相比，这两种方法风险明显增高。与首次多支血管重建术相比，接受再次血管重建术患者5年死亡率增加1倍，无论是PCI（25%vs.16%）还是CABG（21%vs.14%）来自美国ClevelandClinic的资料，多支血管首次血管重建治疗（CABG和PCI，细线）和再次血管重建

7、治疗（re-CABG和re-PCI，粗线）后PCI和CABG患者未校正的生存曲线既往CABG患者的再次血管重建术再次CABG本身是一个危险预测因素EuroJCardio-thoracicSurg14(1998)480–487既往CABG患者的再次血管重建术既往CABG患者决定再次血管重建术的方式可能受一些解剖和临床因素的影响-在功能性桥血管少、慢性阻塞性病变多和左心室收缩功能差的高危患者，CABG优先于PCI-左乳内动脉桥通畅和冠状动脉解剖适合的患者，优选PCI既往CABG患者的再次血管重建术既往CABG患者决定再次血管重建术的方式可能受

8、一些解剖和临床因素的影响-在功能性桥血管少、慢性阻塞性病变多和左心室收缩功能差的高危患者，CABG优先于PCI-左乳内动脉桥通畅和冠状动脉解剖适合的患者，优选PCI但缺乏循证学依据既往PCI患