心血管病人手术

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1、心血管病人手术的麻醉郧阳医学院麻醉学系　朱涛心血管病人手术的麻醉心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往往大于施行心脏手术第一节      麻醉前评估一．评估依据：(一)心脏功能1、2级病人耐受好或较好3级病人耐受差4级病人极差(二）危险因素：Goldman术前有充血性心衰11分　术前准备后可改善六个月内发生过心梗10分　延期手术室早≥5次/分7分术前准备后可改善非窦性心律或房早7分　术前准备后可改善年龄＞70岁5分急诊手术4分主动脉瓣显著狭窄3分胸腹腔或主动脉手术3分全身情况差3分　术前准备后可改善合计53分0－5分为1级，6－12

2、分为2级；13――25分为3级（危险较大）；≥26分为4级（危险性极大）（三）常规和特殊检查：EKG：频发室早,呈二联或三联形式出现,或为多源性,甚或出现“RonT”现象,易演变成为心室颤动,需加控制,择期手术宜推迟心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在80次/分左右，至多不超过100次/分完全性房室传导阻滞心率<40次/min或停搏期≥0.3s，或系急性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器房室结功能不全心动过缓已引起症状、急性心肌梗死后持续进行性Ⅱº房室传导阻滞、Ⅱº莫氏Ⅱ型房室传导阻滞、有症状的不完全性双束支传导阻滞，均可发展成为更严重的心律

3、紊乱或完全性传导阻滞，也应考虑安装起搏器无症状的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般不会发展成完全性传导阻滞(最好作临时起搏的准备)对心电图的缺血性改变(如S-T段.T波)，应结合临床作出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电图正常者，考虑作运动耐量试验超声诊断：心脏各瓣膜，腔室大小放射学诊断：心脏大小，肺动脉，肺血流心血管核医学诊断心导管检查：心内分流左室射血分数(EF)<0.4，左室舒张末压(LVEDP)>18mmHg，心指数(C1)每分钟<2.2L/m2，或影像检查示多部位心室运动障碍者，表示左室功能差，约相当于心功能分级的Ⅲ或Ⅳ级。X线片心胸比值>0.7亦

4、是高危的征象（四）心脏病的病情特征：先心病　紫绀型先心病危险性＞非紫绀型先心病；分流量大并有肺动脉高压的危险性＞分流小无高血压；有右室流出通道严重阻塞的紫绀型心脏病如法洛四联症或三联症，“紫绀性缺氧危象”的诱发因素瓣膜病：其麻醉和手术的危险性主要取决于病变的性质、严重程度、心肌损害的程度、有无心力衰竭以及肺动脉受累的情况二尖瓣狭窄病人手术危险＞二尖瓣关闭不全------------主动脉瓣狭窄或关闭不全的病人危险性更严重---------冠心病病人手术的危险性取决于：①有无心绞痛，其严重程度如何②是否发生过心肌梗死，有无并发症③目前的心功能状况心肌梗死的严重程度不同，左

5、心室功能状态亦有差别，如心肌梗死程度轻，无并发症，或经溶栓或PTCA治疗，左室功能尚好，而手术又迫切，可不拘泥于此时间(六个月内发生过心梗)限制。左心室功能差者，则麻醉和手术的危险性均很大高血压病人手术危险取决于重要脏器功能损害程度二、麻醉前准备：要求：改善心功能和全身情况,合并症治疗,解除焦虑和恐惧调整心血管治疗用药：洋地黄类药物：主张术前24－48小时停用β受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安、艾司洛尔、美托洛尔、异搏通;一般不主张术前停药，必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在抗高血压药：术前不停利尿药：术前应停2－3天注意补充血容量和补钾麻醉前用药

6、：1．足够镇静药(除心室功能不全者外),注意避免对呼吸、循环的抑制2．根据病人心血管病的特点用药对冠心病病人按需加适量-受体阻滞药或硝酸酯类药对法四为防治出现右室流出道急性痉挛----esmolo1或美托洛尔0.01mg/kg；对心率>80次／分钟而需用抗胆碱药者，一般用东莨菪碱而不用阿托品第二节　心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则总的要求：麻醉平稳，循环稳定，通气适度，供需氧平衡麻醉深浅适度应根据病人的具体情况(病情、全身情况、精神状态)、预定的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择(1)只要麻醉处理得当,全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性大(2)如病人情绪稳定

7、,或能达到充分镇静,可以酌情选用非全身麻醉(3)作全麻时，全麻药与肌松药的选择和应用首先取决于病人的心功能全麻诱导中尽量减轻气管内插管所致的心血管反应各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关除维持呼吸道通畅外，应根据病人情况进行合理的通气，防止缺O2和CO2蓄积输血、输液适当，保持适当的前负荷，避免血压明显波动避免心律失常个别手术由于不同的病理生理特点，麻醉时在血流动力学方面有不同的具体要求。例如对二尖瓣狭窄病人应------加强监测，及早发现问题并进行处理第三节高血压病人的麻醉原则临床上高血压见于两类原发性高血压(essential