心血管病人手术麻醉课件

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1、心血管病人手术的麻醉皖南医学院麻醉学教研室病例患者，男性，76岁。因“反复发作性右上腹部疼痛”入院，超声提示“胆囊炎、胆石症”，拟在会诊麻醉下行“胆囊切除术”。既往有“高血压”及“冠心病”病史。问题如何进行麻醉前评估？关注冠心病患者近期有无心绞痛发作尤为重要高血压患者主要评估重要脏器功能心血管疾病患者心功能决定了围术期的风险麻醉前评估(一)病史1、症状，活动量，病程，既往史，手术史2、肺功能，肝肾功能3、手术方法与步骤4、药物治疗史麻醉前评估（二）体格检查血压、脉搏心脏听诊：心率、心律、心音肺脏听诊心衰体征（三）实验室检查血常规肝肾功能

2、血气分析（四）其它心电图超声心动图Holter报告：房颤，频发室早，长R-R间期。问题三：病人术前需要做哪些特殊准备？该病人心电图室早，房颤频发室早,呈二联或三联形式出现,或为多源性,甚或出现“RonT”现象,易演变成为心室颤动,需加控制,择期手术宜推迟心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在80次/分左右，至多不超过100次/分该病人有长R-R间期临时起搏器的适应证：1急性心肌炎引起的Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞并阿-斯综合症发作，药物治疗无效2急性心肌梗死并高度或完全性房室传导阻滞致心动过缓3药物中毒、电解质紊乱所致心脏阻滞4心脏

3、手术后可能系水肿、炎症所致的完全性房室传导阻滞5有高度房室传导阻滞或窦房结功能不全患者，外科手术期间保护性作用考虑安装起搏器完全性房室传导阻滞心率<40次/min或停搏期≥0.3s房室结功能不全心动过缓已引起症状急性心肌梗死后持续进行性Ⅱº房室传导阻滞Ⅱº莫氏Ⅱ型房室传导阻滞有症状的不完全性双束支传导阻滞无症状的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般不会发展成完全性传导阻滞(最好作临时起搏的准备)对心电图的缺血性改变(如S-T段.T波)，应结合临床作出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电图正常者，考虑作运动耐量试验左室射血分数(EF)

4、<0.4，左室舒张末压(LVEDP)>18mmHg，心指数(C1)每分钟<2.2L/m2，或影像检查示多部位心室运动障碍者，表示左室功能差，约相当于心功能分级的Ⅲ或Ⅳ级X线片心胸比值>0.7亦是高危的征象(六）危险因素评分：Goldman术前有充血性心衰11分　术前准备后可改善六个月内发生过心梗10分　延期手术室早≥5次/分7分术前准备后可改善非窦性心律或房早7分　术前准备后可改善年龄＞70岁5分急诊手术4分主动脉瓣显著狭窄3分胸腹腔或主动脉手术3分全身情况差3分　术前准备后可改善合计53分0－5分为1级，6－12分为2级；13――25分为

5、3级（危险较大）；≥26分为4级（危险性极大）冠心病病人手术的危险性取决于：①有无心绞痛，其严重程度如何②是否发生过心肌梗死，有无并发症③目前的心功能状况心肌梗死的严重程度不同，左心室功能状态亦有差别，如心肌梗死程度轻，无并发症，或经溶栓或PTCA治疗，左室功能尚好，而手术又迫切，可不拘泥于此时间(六个月内发生过心梗)限制。左心室功能差者，则麻醉和手术的危险性均很大高血压病人手术危险取决于重要脏器功能损害程度主要危险因素1、心绞痛：不稳定性>稳定性2、陈旧性心梗3、充血性心衰4、心律失常：尤其室性5、高血压6、曾接受过心脏手术次要危险因素1

6、、糖尿病2、吸烟、高脂血症3、肥胖4、年龄5、遗传：家族史6、血管病变：CAD病人接受血管手术者ＭI发生率增加1～15％1．足够镇静药(除心室功能不全者外),注意避免对呼吸、循环的抑制2．根据病人心血管病的特点用药对冠心病病人按需加适量-受体阻滞药或硝酸酯类药对心率>80次／分钟而需用抗胆碱药者，一般用东莨菪碱而不用阿托品麻醉前用药问题：麻醉中注意事项主要有哪些麻醉注意事项根据手术要求和病人情况选择麻醉方法选择对循环系统影响小的药物，不抑制心肌或轻微保持心肌氧供和氧耗的平衡监测诱导期血流动力学保持稳定加强呼吸管理：防止PaCO2过低，造成

7、冠脉痉挛，要有PETCO2监测避免疼痛对循环的影响处理方法增加氧的供应1、增加冠脉灌注压：扩容或给予α-受体激动剂以增加主动脉舒张压2、增加冠脉血流：给予硝酸酯类、钙离子拮抗剂以扩张冠状动脉3、增加氧含量：提高血红蛋白浓度或提高氧分压减少氧的需求1、降低心率：通过β-受体阻滞剂直接降低或通过麻醉性镇痛药和（或）抗焦虑药降低交感神经兴奋性间接降低2、缩小心室（降低室壁张力）：通过硝酸酯类、钙离子拮抗剂或利尿剂降低前负荷3、降低心肌收缩力：如果不过分增加心室直径和室壁张力可降低MVO2，钙离子拮抗剂和挥发性麻醉药可降低心肌收缩力由于冠状动脉病变

8、，改善血流比较困难，术中常从减少氧需入手该病人在全身麻醉下进行手术，诱导平稳，术中循环稳定，手术中见起搏心率术后给予镇痛治疗术后第三天因患者自行决定拔除起搏器死亡GOOD　LUC