疾病分类学讲义课件

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1、国际疾病分类(ICD-10)第二版内容简介及应用_(2)四、疾病分类基础疾病诊断及编码单一情况分析准则各种情况的编码准则重新选择的规则4.1疾病诊断及编码疾病的诊断疾病的编码3.3.1编译说明_(1)4.1.1疾病的诊断诊断的填写要求诊断的填写顺序由熟悉病情的医生负责填写诊断的基本内容确定需编码内容诊断的编码过程编码质量的评价产生错误的原因4.1.2疾病的编码3.3.1编译说明_(1)4.2单一情况分析准则主要情况其他情况确定单一情况的总则确定单一情况的其他准则3.3.1编译说明_(1)4.2.1主要情况用于单一情况疾病分析的情

2、况是在有关的医疗事件期间被治疗或调查的主要情况。主要情况定义在医疗事件结束时所诊断的、造成病人需要治疗或调查的主要原因。如果这样的情况不止一种，那么就要选择使用资源最大的那一种情况。如果未做出诊断，那么主要症状、异常所见或问题应被选为主要情况。主要情况的描述：疾病(明确诊断/不明确的症状、体征…)损伤/中毒非疾病理由(检查、咨询、特殊需求…)附加情况的描述：其他获得医疗服务的疾病/情况使用资源最大的情况可能是：对健康危害最严重的情况；花费医疗精力最多的情况；住院时间最长的科室治疗的疾病；医生首先报告的诊断…3.3.1编译说明_(1)4.2.2

3、其他情况除主要情况外，只要可能，还应分别列出在医疗事件期间所处理的其他情况或问题。其他情况定义在医疗事件期间同时存在或发生并影响到病人处理的那些问题。与早先事件有关而与当前事件没有关系的情况不应记录。例4.2.1：病人因股骨颈骨折入院治疗，同时存在以前中风的后遗症偏瘫。本次住院对偏瘫及中风也进行了治疗。主要情况：股骨颈骨折S72.00附加情况：中风和偏瘫I69.-,G81.-注：由于在本次住院期间也治疗了中风和偏瘫,故需对其进行编码。例4.2.2：病人因股骨颈骨折入院治疗，本人存在以前中风的后遗症偏瘫。但本次住院未对偏瘫及中风进行治疗。主要情

4、况：股骨颈骨折S72.00附加情况：注：由于在本次住院期间并未治疗中风和偏瘫,故不需对其进行编码。3.3.1编译说明_(1)4.2.3确定单一情况的总则负责治疗病人的医务人员应对每次医疗事件选择所要记录的主要情况以及任何其他情况。这些信息应通过采用标准记录方法加以系统地组织。正确完整的记录是良好的病人管理的基础，也是在疾病和其他医疗问题上涉及流行病学和其他统计学数据的一个很有价值的来源。3.3.1编译说明_(1)4.2.4确定单一情况的其他准则多种情况由于非疾病理由而与保健机构接触特异性和细节未肯定的诊断或症状由于外因引起的情况后遗症的治疗为

5、了将情况分类到最具有特异性的ICD类目中，每个诊断性的陈述都应尽可能地富有信息。这样的诊断性陈述包括：4.2.4.1特异性和细节膀胱三角区的移行细胞癌急性阑尾炎伴有穿孔糖尿病性白内障，胰岛素依赖型脑膜炎球菌性心包炎为妊娠诱发高血压给予的产前医疗由于按照处方服用抗组织胺药的变应性反应引起的复视由于陈旧性髋关节骨折引起的髋关节骨关节炎手掌三度烘烧伤在家中跌倒后造成的股骨颈骨折4.2.4.2未肯定的诊断或症状如果在一次医疗事件结束时还没有建立确定的诊断，那么应当记录对需要医疗或调查的那种情况所能最大程度获得的具有特异性的信息。当考虑到某诊断但又不能

6、确立时,应按陈述的症状、异常所见或问题去做诊断，而不要限定一种诊断为“可能的”、“怀疑的”或“可疑的”。医疗事件或与保健机构接触的事件不只限于对现存疾病或损伤的治疗或诊查。事件还可以发生在当某人现时并无疾病，但需要或接受有限的医疗或服务时；有关情况的细节应作为“主要情况”给予记录。包括：4.2.4.3由于非疾病理由而与保健机构接触对以前治疗情况的监护免疫接种避孕处理，产前及产后医疗由于个人或家族史使某人处于危险之中的人员监护健康人员体检，例如:为医疗保险或职业的理由寻求与健康有关的建议某些具有社会问题的人员寻求建议代表第三方的咨询当一次医疗事

7、件涉及到若干种有关情况时(如:多处损伤、以前疾病或损伤的多种后遗症或发生在人免疫缺陷病毒[HIV]病中的多种情况)，应把那种明显比其他情况更严重而且需求更多资源的情况作为“主要情况”，把其他的记录为“其他情况”。4.2.4.4多种情况如果没有一种情况更突出，那么像“多处骨折”、“多处头部损伤”或“人免疫缺陷病毒[HIV]病导致的多发性感染”这样的术语可以记录为“主要情况”，其他情况列在后边。如果有多种这样的情况,而又没有一种更突出，那么可以只记录像“多处损伤”或“多处挤压伤”这样的术语。当记录某种像损伤、中毒或外因的其他效应的情况时，充分描述

8、造成这种情况的性质和环境是十分重要的。4.2.4.5由于外因引起的情况在泥泞的人行道上滑倒引起股骨颈骨折；驾驶汽车失控，撞到树上而引起脑挫伤；意外中毒-误将消毒剂当