锥管内麻醉持续硬膜外麻醉与腰麻

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1、1椎管内麻醉苍溪县妇幼保健院麻醉科2一、概念椎管内有两个可用于麻醉的腔隙（蛛网膜下腔和硬膜外腔），将局麻药注入上述腔隙中能产生下半身或部位麻醉。椎管内麻醉包括：1、蛛网膜下腔阻滞（腰麻）2、硬膜外腔阻滞3、腰麻-硬膜外腔联合阻滞4、骶管阻滞3椎管内麻醉时,病人神志清醒,镇痛效果确切,肌肉松弛良好,但对生理功能有一定扰乱,对内脏牵拉反应消除不完全.4二、椎管内麻醉的解剖基础1、脊柱和椎管52、韧带穿刺层次：(1)硬膜外腔(2)蛛网膜下腔63、椎管内有脊髓和三层被膜。脊髓下段终止于L2上缘，新生儿在L3下缘。成人腰穿应在L2以下穿刺。脊髓的被膜由内至外为软膜、蛛网膜、硬脊膜。软膜和蛛网膜之间的腔称

2、蛛网膜下腔。硬脊膜与椎管内壁之间的腔为硬膜外腔。硬脊膜与蛛网膜之间的潜在腔隙称为硬膜下间隙。784、根硬膜、根部蛛网膜和根软膜硬脊膜、蛛网膜和软膜均沿脊神经根向两侧延伸，包裹脊神经根，故分别称为根硬膜、根蛛网膜和根软膜。根硬膜较薄，且愈近椎间孔愈薄。9105、脊神经、脊神经共31对（C）8对（T）12对（L）5对（S）5对（CO）1对11每条神经由前、后根合并而成前根—从脊髓前角发出由运动神经纤维和交感神经传出纤维组成。后根—由感觉神经纤维和交感神经传入纤维组成，进入脊髓后角。12三、椎管内麻醉的机制及生理1、脑脊液成人总容积为120~150mL（脊蛛网膜下腔内仅25~30mL）。脑脊液pH7

3、.35，比重1.003~1.009。压力70~170mmH2O。132、药物作用部位腰麻时局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面。硬膜外阻滞时，局麻药扩散途径有：①通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔②药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经。③直接透过硬脊膜和蛛网膜。143、麻醉平面和阻滞作用：各神经节段在人体表的分布区图示154、椎管内麻醉对生理的影响①对呼吸的影响：取决于阻滞平面的高度。②对循环的影响：低血压、心率减慢。③对其它系统的影响：恶心、呕吐、尿潴留等。16四、椎管内麻醉方法(一)蛛网膜下腔阻滞(腰麻)1、分类①局麻药比重:重比重、等比重、轻比重(重比重多用)②麻醉平面:低平面、中平面(T6~T

4、10)、高平面(高平面少用)。③给药方式:单次法(少用)、连续法(多用)。172、蛛网膜下腔穿刺术：腰椎间隙定位图183、常用局布麻醉药①普鲁卡因.100-150mg+脑脊液或5%GS3ml，1-5分钟起效，作用时间1小时。②丁卡因.1:1:1溶液:脑脊1ml+10%Gs1ml+3%麻黄素1ml+丁卡因10mg，5-10分钟起效，作用时间2-3小时。③布比卡因.0.75%布比卡因8-15mg+10%Gs或脑脊液1ml，可维持2-2.5小时以上。194、麻醉平面的调节影响麻醉平面的因素：(1)药物剂量最重要(2)药液比重和容积(3)穿刺间隙(4)病人体位(5)注药速度205、适应证和禁忌证(1)

5、适应证：①下腹部及盆腔手术②肛门及会阴部手术③下肢手术21(2)禁忌证：①中枢神经系统疾病；②全身性、穿刺部位感染；③休克（绝对禁用）；贫血④脊柱外伤或腰背痛史；⑤老年人并存冠心病、心衰；⑥腹内压明显增高；⑦精神病、小儿不合作者。⑧凝血功能异常226、并发症:(1)术中并发症:①血压下降,心率减慢;②呼吸抑制;③恶心呕吐：麻醉平面高、迷走神经功能亢进、手术牵拉内脏。23(2)术后并发症:①腰麻后头痛（发生率3-30%）;②尿潴留；③化脓性脑膜炎；④腰麻后神经并发症。247、腰麻后并发症的防治:①细针穿刺（26G穿刺针）；②补足液体；③头痛发生后平卧休息、服止痛药、镇静药等、针灸；④重者硬膜外腔

6、充填，注射生理盐水、右旋糖酐，自体血等。25（二）硬膜外阻滞（麻醉）将局麻药注射到硬脊膜外腔，阻滞部分脊神经根的传导功能，使其所支配区域感觉或运动功能消失。262、常用连硬法；在硬膜外腔置入一塑料导管，分次给药，并发症少。(1)高位C7-T6（乳癌根治术）；(2)中位T6-T12（腹部手术）；(3)低位腰段各间隙（下腹部、盆腔手术）。273、硬膜外穿刺术:（同腰麻）(1)体位、部位、穿刺层次均相同；(2)区别：当针突破黄韧带时，不能再前进,成功的关键是不能刺破硬脊膜，不能见到脑脊液。28293031324、硬膜外腔的确认:(1)阻力消失法(2)负压测定(3)其他辅助方法;①气泡外溢试验;②插管

7、试验;③试验用药。(4)排除针尖或导管进入蛛网膜下腔(5)排除针尖或导管在血管内;①肾上腺素试验;②局麻药试验。33阻力消失：针进入皮肤--皮下组织--脊上韧带--脊间韧带--接一盛有生理盐水内有一小汽泡的注射器，推动注射芯，有回弹阻力感，同时汽泡缩小，液体不能注入，反复推注试探，继续缓慢进针，一旦刺破黄韧带，阻力顿时消失的落空感，注液无阻力，表示到达硬膜外腔，回抽无液。34(2)负压现象：毛细管