腰麻和硬膜外麻醉的应用及事故处理

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1、椎管内麻醉添加摘要将药物（局麻药、阿片类）注入椎管内某一腔隙，可逆性阻断脊神经传导功能或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。包括：蛛网膜下腔阻滞（又称腰麻，Subarachnoidblock）和硬脊膜外腔阻滞（又称硬膜外麻醉，Epiduralblock）。大量临床研究已表明，腰麻和硬膜外麻醉可延迟手术应激反应，减少术中出血，降低术后血栓栓塞发生率，从而降低高危病人术后并发症的发病率。另外，硬膜外阻滞还可用于术后镇痛，是目前胸、腹部手术术后和分娩镇痛的主要镇痛方法。目录[隐藏]·1解剖·2椎管内麻醉对生理功能的影响·3蛛网膜下腔阻滞·4硬脊膜

2、外腔阻滞·5腰麻—硬膜外联合麻醉·6骶管阻滞椎管内麻醉-解剖 一、椎管：由33块脊椎的椎孔上下相连而成的管状结构。位于骶骨内的椎管称为骶管。二、韧带：连接椎弓的韧带自外向内有棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。穿刺针经皮肤至蛛网膜下腔或硬膜外腔时，须经过上述三个韧带组织。三、脊膜：脊髓自内向外分别有三层被膜：软膜、蛛网膜和硬脊膜。四、硬脊膜外腔：为硬脊膜和椎管内壁(即黄韧带和骨膜)之间的潜在腔隙。五、蛛网膜下腔：为蛛网膜与软膜间的腔隙，其内充满脑脊液。六、脊髓和脊神经：脊髓上与延髓相连，其下端成人止于第1、2腰椎之间，儿童终止位置较低，新生

3、儿在第3腰椎下缘。与临床麻醉有关的脊神经在体表分布范围的解剖标志是：锁骨下由第2胸神经支配，乳头连线由第4胸神经支配，剑突由第6胸神经支配，肋缘连线由第8胸神经支配，脐部由第10胸神经支配，耻骨联合由第12胸神经支配，大腿前面由第1～3腰神经支配。椎管内麻醉-椎管内麻醉对生理功能的影响 一、椎管内麻醉的作用部位：椎管内麻醉时药物的主要作用部位是脊神经根。蛛网膜下腔阻滞时，局麻药物经脑脊液稀释及扩散后直接作用于脊神经和脊髓表面，而硬膜外阻滞时，药物首先是在硬膜外腔扩散，进而通过不同途径产生麻醉作用。脊神经阻滞后，相应的支配区域出现麻醉

4、现象，感觉神经阻滞后感觉和痛感消失，运动神经阻滞后产生肌肉松弛，交感神经阻滞后使内脏牵拉反应减轻。二、心血管系统：椎管内麻醉时，由于交感神经被阻滞，使阻滞神经支配区域的小动脉扩张而致外周血管阻力降低；静脉扩张而使静脉系统容量增加，故出现回心血量减少，心排出量下降导致血压降低。但是，低血压的发生和血压下降的幅度则与阻滞范围的大小、病人的全身状况和机体的代偿能力密切相关。阻滞平面高、麻醉范围广和病人循环系统代偿能力不足是阻滞后发生血压下降的主要原因。三、呼吸系统：椎管内麻醉对呼吸功能的影响主要取决于支配肋间肌和膈肌运动功能的脊神经被阻滞

5、的范围和程度。当肋间肌大部或全部麻痹，肺通气功能有不同程度的影响。一旦膈神经（颈3—5脊神经）也被阻滞，则可能导致严重通气不足或呼吸停止。四、消化系统：椎管内麻醉时交感神经被阻滞，迷走神经的功能相对亢进，胃肠蠕动增强，可引起恶心呕吐。手术牵拉腹腔内脏或血压下降迅速且下降幅度较大时，中枢缺血缺氧，可兴奋呕吐中抠亦会引起恶心呕吐。五、泌尿系统：腰骶段的交感神经阻滞后，尿道括约肌收缩，而逼尿肌松弛，可产生尿潴留。椎管内麻醉-蛛网膜下腔阻滞 将局麻药注入到蛛网膜下腔阻滞脊神经，使其支配的相应区域产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，简称腰

6、麻。根据所给局麻药液的比重与脑脊液比重的关系，可分为重比重腰麻、轻比重腰麻和等比重腰麻。一、腰麻穿刺技术：通常采用侧卧位或坐位。首选穿刺点为L3-4脊间隙，其次为L4-5，L2-3脊间隙。二、常用局麻药：1.丁卡因：1％丁卡因溶液lml，加上10％葡萄糖溶液和3％麻黄碱溶液各lml，配备成丁卡因重比重溶液，临床上简称1：1：1重比重液。l％丁卡因溶液lml，加注射用水9ml成为1%浓度的轻比重溶液。成人一次用量为8-10mg，最多不超过15mg。起效时间约5～10分钟。作用时间2～3小时。2.布比卡因：应用10％葡萄糖配备成重比重溶

7、液或用注射用水配备成轻比重溶液。成人一次用量为10～15mg，最多不超过20mg。其起效时间约5～10分钟作用时间1.5～3小时。3.罗哌卡因：局麻药溶液配置同布比卡因。成人一次用量为10-25mg。三、影响腰麻神经阻滞范围的因素：1.局麻药剂量：剂量=浓度×容积。是影响蛛网膜下腔神经阻滞范围最重要的因素。2.腰麻药液的比重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩散，轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。3.病人体位：根据所用药物的比重不同，通过调整病人体位，如头高或头低位，使局麻药在脑脊液中向不同方向扩散。4.其它因素：包括穿刺间隙、腹腔压力

8、和注药速度。四、适应症：腰麻适用于3小时内下腹部盆腔、下肢和肛门会阴部手术。五、禁忌症:中枢神经系统疾病、脊柱畸形、外伤或结核、休克、败血症、靠近穿刺部位皮肤感染和心脏病等，都视为腰麻禁忌症六、并发症:1.广泛脊神经阻滞：由于广泛交感