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时间:2018-10-05
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1、第十四节消化系统常见肿瘤(之二)四、原发性肝癌(教材P.219)(primarycarcinomaofliver)(一)概述:简称肝癌,是由肝细胞或/和肝内胆管上皮发生的恶性肿瘤癌中之王世界肝癌的高发地区东南亚和非洲撒哈拉沙漠以南地区全球25万人/年死于肝癌中国是肝癌高发国家,11万人/年死于肝癌,占世界肝癌死亡数的45%我国肝癌地区分布特点是……中年后发病,多为男性,发病隐匿,早期无症状,出现症状已属晚期,进展快,生存期短,死亡率很高(二)病因:(了解)以下因素与肝癌发生相关1.病毒性肝炎:乙型肝炎与肝癌关系密切,其次为丙型肝炎肝癌患者有HBV基因整合到肝癌细胞的DN
2、A中,通过活化肝细胞的原癌基因,诱导肝癌发生2.肝硬化:85%的肝癌发生历程为:肝炎肝硬化肝癌,一般约历时七年左右坏死后性肝硬化最常发生成肝癌,其次是肝炎后肝硬化3.霉菌及其毒素:最重要的是黄曲霉菌产生的黄曲霉素(aflatoxin)致癌力强分布广泛耐热稳定4.亚硝胺类化合物及二甲基黄(即奶油黄)(三)病理变化:(重点,掌握)1.肉眼观:(1)早期肝癌:又称小肝癌判断标准:单个癌结节的最大直径<3cm两个癌结节合计直径<3cm形态特点:边界清楚的球形或分叶状结节切面均匀一致,灰白色质软,无出血坏死临床特点:无症状但AFP阳性(2)晚期肝癌:亦可称中晚期肝
3、癌肝脏体积增大已较明显,重量可达2000~3000克以上(正常1300~1500克)。癌组织可局限于肝的一叶(多在右叶),也可弥散分布于全肝(病人多合并肝硬化)肉眼观:大体形态分为三种类型巨块型多结节型弥漫型①巨块型:癌组织呈单一球形肿块,质地较软,体积巨大(直径>15cm,甚至达儿头大小),右叶较多见瘤体周围常有多少不一的卫星状癌结节切面见肿块中心常有出血、坏死,可向表面溃破,引起腹腔大出血肝脏不合并或仅合并轻度肝硬化巨块型肝癌巨块型肝癌巨块型肝癌②多结节型:癌组织呈大小不等的多个圆形或椭圆形癌结节散布肝脏各处,数毫米至数厘米大小,也可相互融合形成稍大的癌结节,导
4、致肝表面变得凹凸不平。(可能是多中心癌变的结果)本型肝癌最多见,占肝癌总数的2/3最易侵犯肝内门静脉分支形成肝内癌栓常合并有明显的肝硬化改变多结节型肝癌多结节型肝癌③弥漫型:癌组织弥漫分布于肝硬化的假小叶的结节中,而不单独形成明显的癌结节,易与肝硬化混淆本型很少见,多肝硬化基础上发生预后最差弥漫型肝癌2.镜下观:肝癌有三种组织学类型(1)肝细胞性肝癌(简称肝细胞肝癌):最多见,占肝癌的75%,由肝细胞发生,分化差异较大分化程度较高者:癌细胞类似正常肝细胞癌细胞呈多边形,胞浆丰富,含嗜酸性颗粒,核圆形,核仁明显癌细胞排列成索条、粗梁或巢团状,索梁之间为血窦样间质,可
5、见内衬内皮细胞,纤维间质很少癌细胞有分泌胆汁的功能,胞浆中可找到胆汁颗粒分化程度较低者:癌细胞大小不一,形状各异,有明显异型性,可出现多核瘤巨细胞(2)胆管细胞癌(或称胆管上皮癌):较少见,占肝癌的15%,由肝内胆管上皮发生癌细胞呈腺管状排列(腺癌结构),可分泌黏液癌的间质成分较多,数量与实质相近或超过实质数量(单纯癌结构)其发生多与肝硬化无关,但可继发于肝内寄生虫感染(血吸虫、华支睾吸虫)(3)混合细胞型肝癌:很少见,占肝癌的10%,癌组织中同时具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种成分(四)结局:(熟悉)1.扩散特点:(1)肝内扩散:肝癌首先在肝内蔓延和转移肝内直接浸润蔓延
6、癌细胞在肝内沿门静脉分支播散,在肝内形成多处转移结节,甚至逆行蔓延到肝外门静脉主干,形成较大的癌栓,阻塞门静脉,导致门静脉高压(2)肝外转移:起初是发生淋巴道转移:肝门淋巴结上腹部淋巴结腹膜后淋巴结晚期发生血道转移:经肝静脉转移,50%到肺,其余可到肾上腺、脑、肾及骨等处侵入肝表面的癌细胞(或肝癌溃破)脱落入腹腔种植转移2.临床经过:肝癌病情发展很快,病程3月~半年晚期肝脏肿大产生明显疼痛,大量腹水使腹大如鼓,而全身则极度消瘦,四肢枯如干柴,黄疸十分明显恶病质慢性淤血性脾肿大(splenomegaly):发生率70-85%出现较早程度较重①肉眼观:重量多在500g
7、以下(正常150g),少数超过800g②镜下观:脾窦极度扩张,充满血液,脾窦内皮细胞增生腹水(ascites):※晚期75%以上有腹水※淡黄色透明的漏出液,量较大※腹部明显膨隆,腹压,气紧※脐疝※丢失血浆蛋白,加重营养不良※腹水形成的原因:①门V压力流体静压液体漏出②低蛋白血症血浆胶渗压液体漏出③水钠潴留血容量液体漏出食道下段静脉丛曲张:胃冠状V-食道V丛之间的侧枝循环;位置表浅,血流量大;致命性上消化道大出血;常见死亡原因之一直肠(痔)V
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