肺癌围手术期课件

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1、教学查房病史History发现右上肺肿瘤半月，患者半月前外伤后查CT发现肋骨骨折、右侧气胸、右上肺占位体检PhysicalExamine体检：双侧锁骨上淋巴结未触及，双肺呼吸音尚清，未闻及明显罗音胸片ChestXRay问题？初步诊断依据？鉴别诊断依据？如何进一步检查？下一步治疗方案？一、肺癌的CT表现肿块的边缘特征1．分叶征(Lobular)2．毛刺征(Spicular)3．胸膜凹陷征(Pleuralindentationsign)4．周围结构集中征5．支气管充气征(Aeratedbronchussign)6．空泡征(VacuoleSign)1．分叶征(Lo

2、bular)系肿瘤在各个方向上生长不均匀或受支气管、血管阻挡所致，也可由多个致密结节融合形成。宜用纵隔窗观察。2．毛刺征(Spicular)结节边缘可见毛刺，宜用肺窗观察。肺癌的毛刺表现为：短而直，呈放射状排列，为肺癌较特异性的征象。1mm层厚的MPR图像3．胸膜凹陷征(Pleuralindentationsign)有胸膜尾征、兔耳征等同义词。肿瘤内的成纤维反应可引起胸膜内陷或邻近的叶间裂凹陷。CT能清楚地显示肺—胸膜交界面，故比常规X线观察更具体。Pleuralindentationsign4．周围结构集中征周围结构指肿块邻近的支气管、动脉和静脉，集中征是

3、指上述结构或其中的一、二种结构向结节方向移位或在结节周围截断。HRCT及3DCT可以从肺门向外周追踪血管和支气管，在显示病灶周围的肺动、静脉形态上明显优于常规CT。周围结构集中征最多见于肺腺癌，并以肺静脉受累最为多见。Convergenceofveinandpleuralindentation5、肺癌钙化的发生机制有：1）由于肿瘤血液供应障碍，导致细胞营养不良及变性坏死，进而发生钙化。2）肺内固有的钙化被增大的癌肿包绕。3）肿瘤异位内分泌导致钙盐沉着。6．癌性空洞(Cavity)肺癌的供血动脉来自支气管动脉。血管受压或受侵破坏发生闭塞时，癌组织血供不足而坏死

4、、液化，坏死组织经支气管排出即形成空洞。癌性空洞具有如下特点：偏心、壁较厚且厚薄不均等。adenocarcinoma：irregularthickcavityandwallnodule肿瘤7．支气管充气征(Aeratedbronchussign)也称支气管气相(Air-bronchogram)，是指病变内出现含空气的支气管，在周围型肺癌中系癌组织沿支气管壁生长而不充填管腔。8．空泡征(VacuoleSign)系癌灶内部分肺泡未受累及癌细胞呈覆壁生长而使该部肺泡仍保持充气状。二、血气分析动脉血气分析通常把不吸氧时PaO2<60mmHg或PaCO2>45mmHg

5、作为禁忌肺切除术的界值但目前仍有低于该条件下成功进行手术的报道若手术能解除PaCO2升高或PaO2降低的原因，则PaCO2升高或PaO2降低不能成为预测PPCs的指标不同部位不同范围手术，标准应有所不同三、肺功能VC>50%预计值FEV1>50%预计值RV/TLC>50%预计值DLco>50%预计值缺点：没有考虑手术部位、手术范围安全手术的术前肺功能要求术前FEV1>2L安全1-2L有一定风险<0.8L风险极大缺点：没有考虑病人身高、体重、年龄、性别没有考虑手术切除范围预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1%(PPO-FEV1%)其计算公式如

6、下：PPO-FEV1%=术前FEV1%(1-切除的功能性肺组织所占的百分数)要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于预计值的33%术后预测肺功能戒烟药物治疗体疗减肥改善营养NPPV治疗四.术前准备措施1.戒烟戒烟后12~24h血中CO及尼古丁水平下降48h后碳氧血红蛋白水平恢复正常48~72h后支气管粘膜纤毛功能提高1~2w后痰液分泌减少4~6w后肺功能有所改善6~8w后免疫功能恢复8~12w后吸烟对PPCs的近期影响解除2.药物治疗舒张支气管、祛痰、分泌物引流抗感染掌握雾化吸入技术训练咳嗽锻炼腹式呼吸呼吸肌锻炼3.术前体疗一般在术前5-7天开始进行无

7、创正压通气训练，呼吸模式多数采用PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1-2小时4.无创正压通气（NPPV）尽可能采用局部麻醉尽可能缩短外科手术时间尽可能减少肌松剂腹腔镜或胸腔镜手术并发症少五.术中措施六.术后主要防治措施1.密切观察患者神志，呼吸2.监测PetCO2、SpO23.拮抗残余麻醉药物，对有呼吸中枢抑制者可用机械通气支持翻身拍背鼓励咳嗽5.早期活动和下床6.疼痛治疗硬膜外镇痛静脉镇痛7.预防深静脉血栓形成8.营养支持9.雾化吸入六.术后主要防治措施10.NPPV(1)患者临床上出现呼吸困难的征象，在明确无禁忌证之后即可应用。(2)具有高危因素的肺

8、切除术患者，术后当天拔除气管导管后就可以开始间断无创